Hipertermia Maligna

Descrição Geral

Definição

A hipertermia maligna (HM) é uma resposta hipermetabólica num paciente exposto a um anestésico volátil ou a succinilcolina, levando à febre, rigidez muscular, rabdomiólise e edema pulmonar e cerebral.

Epidemiologia

• Doença induzida pela anestesia
• Rara (< 1:100.000)
• Muito perigosa → 80%–90% de mortalidade sem o tratamento adequado
• 90% de taxa de cura quando tratada adequadamente
• Observada em pacientes de todas as etnias e distribuições geográficas
• Duas vezes mais comum nos homens
• Até 50% dos casos ocorrem em pacientes < 19 anos de idade.

Etiologia

Substâncias desencadeantes:

• Anestésicos inalados (por exemplo, halotano, enflurano e isoflurano)
• Succinilcolina (relaxante muscular)

Anestésicos “seguros” para pacientes com hipertermia maligna previamente diagnosticada:

• “Gás hilariante” (óxido nitroso)
• Barbitúricos
• Benzodiazepinas
• Etomidato
• Propofol
• Ketamina
• Opiáceos
• Relaxantes musculares não despolarizantes

Fisiopatologia

• Doença genética autossómica dominante do hipermetabolismo do músculo esquelético após exposição a certos anestésicos
• Devido a mutações codificantes para:
  • Recetores de di-hidropiridina (DHP) → sentem o potencial de ação em túbulos T
  • Recetores de rianodina (RYR1) → libertam o cálcio do retículo sarcoplasmático para o espaço intracelular
• Os defeitos levam a uma contração muscular contínua, levando a:
  • ↑ Metabolismo celular (hipermetabolismo)
  • ↓ ATP
  • ↑ consumo de O₂ e produção de CO₂
  • Hipóxia tecidual e acidose láctica
  • ↑ Produção de calor
  • Destruição celular, levando à libertação de CK e mioglobinúria

Diagnóstico

Apresentação clínica

Os sintomas podem aparecer em qualquer momento da anestesia (indução, manutenção, raramente após a descontinuação). Os sintomas seguem um padrão regular; a velocidade de progressão dos sintomas, no entanto, varia.

Os primeiros sinais:

• Aumento rápido do dióxido de carbono no final da respiração (ETCO₂, pela sigla em inglês): primeiro sintoma
• Arritmias:
  • Taquicardia
  • Ondas T apiculadas
  • Devido à hipercaliémia
  • Muitas vezes mal interpretada como uma profundidade de anestesia demasiado baixa
• Rigidez muscular (espasmos do músculo masseter são específicos para HM induzida por succinilcolina): a pressão arterial é inicialmente ↑ (a diminuição da pressão arterial é sinal de falência circulatória)

Sinais tardios:

• Febre (não necessária para o diagnóstico)
• Rabdomiólise
• Mioglobinúria
• Insuficiência renal
• Edema cerebral
• Edema pulmonar

Achados laboratoriais

• Acidose metabólica/respiratória:
  • Acidose respiratória: causada por um ↑ na produção de CO₂
  • Acidose metabólica: devido à produção de ácido láctico
• Hipercaliémia: devido à libertação de potássio das células danificadas
• ↑ CK: libertada pela destruição muscular
• Mioglobinúria:
  • A destruição das células musculares lisas liberta mioglobina.
  • A mioglobina é excretada na urina.

Tratamento

É necessária a admissão numa UCI, visto que a doença pode reativar-se após uma aparente melhoria.

Ações imediatas

• Suspensão das substâncias desencadeantes
• Hiperventilação com oxigénio a 100%
• Término da cirurgia o mais rápido possível
• Se necessário, uma mudança para anestésicos mais seguros (medicamentos intravenosos).

Dantrolene

• Inibe o recetor de rianodina
• Evita a libertação de Ca²⁺ do retículo sarcoplasmático do músculo esquelético
• Leva ao relaxamento muscular
• Não tem efeitos negativos se o paciente não tiver HM

Tratamento sintomático

• Arrefecimento ativo:
  • Aplicação de gelo na virilha
  • Fluidos IV arrefecidos
  • Lavagem da bexiga com fluidos arrefecidos
• Equilibrar a acidose com bicarbonato de sódio.
• Tratar os desequilíbrios eletrolíticos.
• Tratar a hipercaliémia em pacientes com arritmias.

Possíveis complicações

• Acidose metabólica grave
• Hipercaliémia
• Insuficiência renal
• Edema cerebral
• Edema pulmonar

Relevância Clínica

Doenças relacionadas

• Síndrome da serotonina: febre, disfunção autonómica, rigidez/espasticidade causada por uma sobredosagem de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) ou outros antidepressivos. Apresenta mais sintomas GI (náuseas, vómitos) do que a HM.
• Síndrome neuroléptica maligna (SNM): reação rara, idiossincrática e potencialmente fatal a medicamentos neurolépticos (por exemplo, antipsicóticos). Muito semelhante à síndrome da serotonina, mas sem os sintomas GI e com mais rigidez muscular. Tratada de forma semelhante à síndrome da serotonina, através da descontinuação de medicamentos causadores e de cuidados de suporte.

Diagnóstico diferencial

Apresentações com alteração do estado de consciência, disfunção autonómica e febre:

• Meningite/encefalite
• Encefalopatia tóxica
• Delirium excitado
• Golpe de calor/insolação
• Estado de mal epiléptico
• Suspensão de álcool ou de sedativos
• Crise hipertensiva
• Tirotoxicose