Hipertensão Pulmonar

Descrição Geral

Definição

A hipertensão pulmonar (HP) define-se como pressão arterial pulmonar elevada.

• Pressão arterial pulmonar elevada consistente com a HP:
  • Definição histórica:
    • ≥ 25 mm Hg em repouso
    • ≥ 30 mm Hg durante o exercício
  • Consenso do 6.º World Symposia on Pulmonary Hipertension em 2018: pressão arterial pulmonar média > 20 mm Hg em repouso
• Pressão arterial pulmonar normal: 10-14 mm Hg
• Pode ser primária (pouco comum) ou secundária (comum):
  • A HP primária é referida como hipertensão arterial pulmonar (HAP).
  • A HP secundária pode ser devido a doenças cardíacas crónicas, pulmonares ou sistémicas.

Epidemiologia

A HP secundária é muito mais comum do que a primária. A epidemiologia da HP secundária é semelhante à condição subjacente.

HP/HAP primária:

• Prevalência: aproximadamente 15 casos em 1 milhão de adultos
• A esquistossomose é a causa mais comum em todo o mundo.
• Em áreas sem esquistossomose endémica:
  • 50% dos casos são idiopáticos.
  • 10% dos casos são familiares.
• Comparação entre género: mulheres > homens
• A idade mais comum do início da sintomatologia: 4ª-5ª décadas
• Taxa de mortalidade: aproximadamente 5,4 por 100.000

Revisão da anatomia

O fluxo sanguíneo através da circulação cardíaca e pulmonar segue o seguinte caminho:

• O sangue da circulação sistémica, desoxigenado, retorna ao lado direito do coração através das veias cavas superior e inferior.
  • Veia cava → aurícula direita → válvula tricúspide → ventrículo direito → válvula pulmonar → tronco pulmonar
  • Artérias pulmonares → capilares pulmonares (o sangue é oxigenado) → veias pulmonares
• O sangue oxigenado volta para o lado esquerdo do coração.
  • Veias pulmonares → aurícula esquerda → válvula mitral → ventrículo esquerdo → válvula aórtica → aorta
  • A aorta conduz o sangue para a circulação arterial sistémica.

Classificação e Etiologia

A OMS classificou a HP em 5 categorias com base na etiologia:

Grupo 1: HAP

O grupo 1 refere-se a casos de aumento da pressão arterial pulmonar na ausência de doença cardíaca ou pulmonar subjacente e era anteriormente conhecido como (e ainda pode ser conceptualizado como) HP primária. As etiologias do grupo 1 incluem:

• HAP idiopática (causa mais comum de HAP)
• HAP familiar: devido a mutações no gene do recetor da proteína morfogénica óssea – 2(BMPR2), várias outras mutações raras, ou causas desconhecidas
• Fármacos ou toxinas:
  • Supressores de apetite:
    • Anfetaminas
    • Fenfluramina
    • Aminorex
  • Óleo de colza
  • Cocaína
• Associada a:
  • Doenças do tecido conjuntivo (principalmente esclerodermia)
  • Infeção por VIH
  • Hipertensão portal
  • Shunts congénitos da esquerda para a direita
  • Esquistossomose (entre as causas mais comuns de HAP em todo o mundo)
• Doença veno-oclusiva pulmonar
• Hemangiomatose capilar pulmonar
• HP persistente do recém-nascido

Grupo 2: HP devido a doença cardíaca esquerda

Doenças cardíacas do lado esquerdo podem causar aumento da pressão a montante na vasculatura pulmonar, levando à HP. É a causa mais comum de HP no geral. As atiologias incluem:

• Cardiopatia auricular ou ventricular esquerda
• Doença cardíaca valvular esquerda
• Obstrução das vias de entrada ou saída do coração esquerdo (congénita ou adquirida)
• Cardiomiopatias congénitas

Grupo 3: HP por doença pulmonar crónica e/ou hipoxia

A hipoxia leva à vasoconstrição fisiológica da vasculatura pulmonar para evitar o desequilíbrio ventilação-perfusão. Como resultado, a hipoxia crónica, bem como as doenças pulmonares destrutivas, podem levar à HP crónica. As etiologias incluem:

• Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) (mais comum)
• Doença pulmonar intersticial
• Doenças pulmonares de padrão misto (restritivos e obstrutivos)
• Distúrbios respiratórios do sono (por exemplo, apneia obstrutiva do sono)
• Distúrbios da hipoventilação alveolar:
  • Síndrome de hipoventilação-obesidade
  • Síndrome de hipoventilação alveolar central congénita
  • Disfunção hipotalámica
• Exposição crónica a altitudes elevadas

Grupo 4: HP por doença tromboembólica crónica

Os casos do grupo 4 são diagnosticados quando há um aumento da pressão arterial pulmonar com documentação de obstrução arterial pulmonar. As etiologias incluem:

• Tromboembolia pulmonar crónica
• Embolia pulmonar não-trombótica:
  • Embolias neoplásicas (manifestações tardias de certas neoplasias malignas, com embolização das próprias partículas tumorais)
  • Material estranho (mais frequentemente silicone, após injeção cirúrgica)

Grupo 5: HP devido a causas pouco claras ou multifatoriais

A hipertensão pulmonar é classificada em HP do Grupo 5 quando a elevação da pressão arterial pulmonar está associada a uma doença sistémica, em que a relação causal não está claramente entendida ou pensa-se ser multifatorial. As etiologias incluem:

• Distúrbios hematológicos:
  • Anemia hemolítica crónica:
    • Anemia falciforme
    • Talassémia
    • Esferocitose
  • Distúrbios mieloproliferativos crónicos
  • Esplenectomia
• Distúrbios sistémicos:
  • Sarcoidose
  • Histiocitose pulmonar
  • Linfangioleiomiomatose
• Doenças metabólicas:
  • Doenças do armazenamento do glicogénio
  • Doença de Gaucher
  • Distúrbios da tiróide
• Outros:
  • Obstrução tumoral
  • Mediastinite fibrosante
  • Insuficiência renal crónica

Fisiopatologia

Descrição Geral

• O ↑ da pressão arterial pulmonar leva a:
  • Alargamento das artérias pulmonares proximais
  • Hipertrofia ventricular direita
  • Insuficiência tricúspide
  • Dilatação auricular direita
  • Em última análise, leva a cor pulmonale (insuficiência cardíaca direita).
• Pressão arterial pulmonar média = (Q x RVP) + pressão em cunha pulmonar
  • Q: débito cardíaco direito
  • RVP: resistência vascular pulmonar
  • A pressão em cunha pulmonar estima a pressão auricular esquerda.
• O ↑ da pressão arterial pulmonar pode ser devida a:
  • ↑ Resistência vascular pulmonar (o mais comum)
  • ↑ Fluxo através da vasculatura pulmonar
  • ↑ Pressões das câmaras esquerdas

Aumento da resistência vascular pulmonar

O aumento da resistência vascular pulmonar é a causa principal da HP na maioria dos casos e pode ser devido a:

• Vasculopatias oclusivas das pequenas artérias/arteriolas pulmonares: remodelam a vasculatura e alteram o tom (por exemplo, HAP idiopática)
• ↓ Na área do leito vascular pulmonar:
  • Embolia pulmonar
  • Doença pulmonar intersticial
• Vasoconstrição hipóxica:
  • Síndromes de hipoventilação
  • Doença pulmonar parenquimatosa
• ↑ Pressão venosa pulmonar:
  • Doença da válvula mitral
  • Disfunção ventricular esquerda
  • Pericardite constritiva
  • Cardiomiopatia restritiva
  • Obstrução venosa pulmonar

Aumento do fluxo através da vasculatura pulmonar

Tipicamente, o aumento do fluxo desencadeia vasodilatação da vasculatura pulmonar. Nos casos em que este aumento de fluxo é crónico, a HP pode desenvolver-se. Aumentos crónicos do fluxo também podem provocar alterações vasculares e levar ao aumento da resistência vascular pulmonar.

• Defeitos cardíacos congénitos com shunt da esquerda para a direita:
  • Defeitos do septo interauricular
  • Defeitos do septo interventricular
  • Ducto arterial patente
• Cirrose hepática
• Anemia crónica
• Malformações arteriovenosas

Mutações genéticas

A HAP familiar é mais frequentemente devida a mutações no gene BMPR2.

• BMPR2
  • 80% dos casos familiares são devidos a uma mutação inativadora no BMPR2.
  • BMPR2 normalmente inibe a proliferação do músculo liso vascular.
  • Com o BMPR2 inativado, os pacientes são incapazes de prevenir a proliferação do músculo liso vascular → HAP
• Foram identificadas várias outras mutações raras.

Patogénese por grupo

Apresentação Clínica

História clínica

• Sintomas:
  • Dispneia com o esforço que progride para dispneia em repouso (sintoma inicial)
  • Fadiga
  • Dor torácica (angina)
  • Síncope com o exercício
• Considerações dos antecedentes médicos:
  • DPOC/enfisema
  • Doença pulmonar intersticial
  • Cardiopatia
  • Anemia falciforme
  • Viagens para regiões endémicas de esquistossomose
  • Estados de hipercoagulação/história de doença tromboembólica

Exame físico

Os resultados dos exames consistentes com HP incluem:

• Pulsação venosa jugular (PVJ) elevada
• Sons cardíacos:
  • 2º som cardíaco pronunciado (devido a um componente P2 mais alto)
  • Desdobramento fixo de S2
  • Presença de sons cardíacos extra do lado direito:
    • S3: ouvido na sobrecarga de volume ventricular e insuficiência cardíaca (IC)
    • S4: ↑ da resistência ao enchimento ventricular devido à ↓ da complacência ventricular
• Sopros:
  • Insuficiência tricúspide: sopro holossistólico ouvido no bordo esternal esquerdo
  • Estenose mitral: sopro diastólico ouvido no ápex
  • Estenose aórtica: murmúrio médio-sistólico ouvido melhor no 2º espaço intercostal direito, irradiando para a carótida
• Sinais de insuficiência cardíaca do lado direito:
  • Edema periférico
  • Ascite
  • Derrame pleural
  • Hepatomegalia

Diagnóstico

O diagnóstico de HAP do grupo 1 é tipicamente um diagnóstico de exclusão, após excluir etiologias dos grupos 2-5, através dos seguintes testes:

• Ecocardiograma
  • É o melhor teste inicial
  • Permite a avaliação de:
    • Tamanho e função ventricular e auricular
    • Função das válvulas (por exemplo, presença de estenose ou regurgitação)
    • Evidência de sobrecarga de volume em ambos os lados
  • Os achados podem incluir:
    • ↑ Espessura das paredes ventriculares
    • Hipocinese ventricular
    • Regurgitação valvular
• ECG:
  • Importante para:
    • Exclusão de HP devida a doença cardíaca esquerda
    • Avaliação da função cardíaca direita
  • Os achados de doença cardíaca direita podem incluir:
    • Taquicardia
    • Desvio direito do eixo
    • Ondas R verticais em V1-V3
• Achados na radiografia do tórax:
  • Alargamento das artérias pulmonares centrais e dos ramos principais
  • Afunilamento dos vasos distais
  • Achados consistentes com doença cardíaca: cardiomegalia, edema pulmonar
  • Achados consistentes com doença pulmonar: DPOC, doença pulmonar intersticial
  • Nota: A radiografia do tórax é frequentemente normal ou com achados mínimos.
• Cintigrafia de ventilação-perfusão:
  • Ajuda a diferenciar o grupo 3 (doença pulmonar/hipóxica) do grupo 4 (doença tromboembólica crónica)
  • Os achados podem incluir:
    • Grupo 3: perfusão difusa com manchas
    • Grupo 4: defeitos segmentares de incompatibilidade ventilação-perfusão
• Provas de função pulmonar:
  • Útil no diagnóstico de distúrbios pulmonares e/ou hipóxicos
  • Padrões obstrutivos: DPOC
  • Padrões restritivos: doença pulmonar intersticial
• Cateterização cardíaca direita:
  • É o teste mais preciso para confirmar o diagnóstico, especialmente nos casos idiopáticos de HAP
  • Procedimento invasivo
  • Permite a avaliação:
    • Hemodinâmica das câmaras cardíacas e dos grandes vasos
    • Débito cardíaco
    • Shunts cardíacos
    • Outras causas de dispneia ou angina
  • Permite testar a vasorreatividade em pacientes com HAP do grupo 1:
    • Administrar substância vasodilatadora de curta duração (por exemplo, NO inalado) e avaliar a resposta.
    • Importante para o tratamento de pacientes com HAP do grupo 1
• Testes laboratoriais: podem ajudar a identificar outras causas de HP
  • Hemograma: para exclusão de anemia
  • Testes de função hepática: para exclusão de doença hepática como causa dos sintomas
  • Rastreio de VIH
  • ANA: como rastreio de esclerodermia
  • Estudos laboratoriais para esquistossomose

Tratamento

Para os grupos 2-5, o tratamento deve ser orientado para o tratamento da condição subjacente. Além disso, deve concentrar-se em manter/melhorar a oxigenação. Os pacientes devem ser encaminhados para especialistas em centro hospitalar terciário para o tratamento, que é muitas vezes complexo.

Agentes vasodilatadores

• Bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs):
  • Só é eficaz em pacientes com vasorreatividade
  • Os BCCs bloqueiam a entrada de cálcio:
    • Nas células endoteliais → vasodilatação
    • Nos nós sinusal (SA) e auriculoventricular (AV) → ↓ condução cardíaca e contratilidade
  • Dihidropiridínicos:
    • Principalmente vasodilatadores em dose terapêutica
    • Exemplos: amlodipina, nifedipina
  • Não dihidropiridínicos:
    • Têm efeitos inibitórios nos nós SA e AV
    • Exemplos: diltiazem, verapamil
  • Doses elevadas podem produzir uma redução dramática da pressão da artéria pulmonar.
• Prostaglandinas vasodilatadoras:
  • A prostaciclina (PGI₂) é uma substância vasodilatadora natural.
  • Análogos PGI₂: epoprostenol, treprostinil
• Antagonistas dos recetores da endotelina:
  • As endotelinas são vasoconstritores naturais.
  • Antagonizam competitivamente os recetores de endotelina → ↓ resistência vascular pulmonar
  • Exemplos: bosentan, ambrisentan
• Inibidores da fosfodiesterase (inibidores da PDE-5):
  • A PDE-5 degrada o cGMP.
  • Os inibidores da PDE-5 ↓ a degradação do cGMP → ↑ cGMP → ↑ relaxamento do músculo liso
  • Resulta em ↑ vasodilatação pulmonar e sistémica
  • Exemplos: sildenafil (Viagra), tadalafil
• Ativadores da guanilato ciclase
  • A guanilato ciclase solúvel (sGC, pela sigla em inglês) é um recetor intracelular de NO.
  • O sGC ↑ o cGMP no interior da célula → vasodilatação
  • Exemplos: cinaciguat, riociguat

Outras opções de tratamento não cirúrgico

• Medidas de suporte:
  • Oxigenoterapia
  • Dieta hipossalina
  • Fisioterapia/exercício supervisionado para melhorar a capacidade funcional
  • Vacinação contra a gripe
  • Controlo da natalidade para prevenir a gravidez devido ao elevado risco de mortalidade materna associada à HP na gravidez
• Diuréticos:
  • Indicação: pacientes com sobrecarga de volume do lado direito (edema, ascite)
  • Evitar hipovolemia (os pacientes com insuficiência cardíaca direita são dependentes da pré-carga).
  • Os diuréticos da ansa são normalmente os fármacos de 1ª linha (por exemplo, furosemida).
• Anticoagulação:
  • Indicações:
    • Grupo 4 (HP por doença tromboembólica crónica)
    • HAP do grupo 1 idiopática ou familiar
    • Fibrilhação auricular
  • A varfarina é normalmente o fármaco de eleição.
• Digoxina:
  • Indicações:
    • Insuficiência cardíaca devido a disfunção sistólica
    • Algumas taquiarritmias supraventriculares
  • Efeitos:
    • Inotrópico positivo
    • Pode reduzir a ativação simpática

Opções cirúrgicas

• Transplante pulmonar:
  • Indicações para referenciação:
    • Doença rapidamente progressiva, já sob terapêutica
    • Uso de prostaglandinas por via parentérica
    • Doença veno-oclusiva pulmonar conhecida ou suspeita
  • Procedimentos de eleição:
    • Transplante pulmonar bilateral
    • Transplante de coração-pulmão
• Criação de um shunt direito-esquerdo
  • Pode ser usado como ponte para transplante ou como paliativo
  • Procedimentos:
    • Septostomia auricular
    • Shunt de Potts, por cateter: colocação de um shunt entre a artéria pulmonar esquerda e a aorta descendente
• Trombectomia endovascular: em pacientes com tromboembolia crónica e com fonte conhecida

Prognóstico

• A HAP é progressiva e pode ser fatal se não tratada.
• Sem tratamento, a HAP do grupo 1 tem o pior prognóstico:
  • Sobrevivência a 1 ano: 85%
  • Sobrevivência a 3 anos: 68%
  • Sobrevivência a 5 anos: 57%
• O prognóstico depende da causa subjacente.
• A principal causa de morte é falência ventricular direita.
• Os pacientes devem ser monitorizados por um especialista para avaliar se há diminuição do estado funcional.

Relevância Clínica

• Insuficiência cardíaca: incapacidade do coração fornecer um débito cardíaco normal ao organismo para satisfazer as necessidades metabólicas. A insuficiência cardíaca pode levar a HP do grupo 2. O ecocardiograma pode confirmar o diagnóstico e fornecer informações sobre a fração de ejeção. O tratamento baseia-se na remoção do excesso de líquidos e diminuição das necessidades de oxigénio do coração.
• Doença das artérias coronárias: devido a estenose das artérias coronárias, levando a isquemia cardíaca. Os sintomas incluem toracalgia e dispneia. O diagnóstico baseia-se na história, achados do ECG, testes de stress cardíaco e/ou cateterismo cardíaco. O tratamento passa pela redução das necessidades de oxigénio do coração e no aumento do fornecimento de oxigénio.
• Insuficiência tricúspide: defeito valvular que permite o refluxo de sangue do ventrículo direito para a aurícula direita durante a sístole. A insuficiência tricúspide pode ser assintomática ou associar-se a congestão venosa sistémica devido ao aumento das pressões auriculares e venosas direitas. Também pode levar a HP, mas a doença valvular intrínseca deve ser considerada no diagnóstico diferencial da HP. A ecocardiografia pode ajudar a estabelecer o diagnóstico. O tratamento concentra-se no controlo da insuficiência cardíaca, e a cirurgia está reservada para casos graves.
• Fibrose pulmonar: uma doença pulmonar intersticial rapidamente progressiva com poucos tratamentos disponíveis. À medida que a fibrose pulmonar progride, pode desenvolver-se HP do grupo 3. A esperança média de vida é de 3-4 anos desde o diagnóstico. O transplante pulmonar é a única intervenção curativa, desde que cumpra os seus critérios.
• DPOC: doença pulmonar geralmente causada pelo tabagismo e caracterizada por obstrução progressiva e irreversível do fluxo aéreo secundária à inflamação crónica. A doença pulmonar obstrutiva crónica é uma das principais causas da HP do grupo 3 e os sintomas incluem dispneia progressiva e tosse crónica. O diagnóstico é confirmado com testes de função pulmonar. O tratamento inclui cessação tabágica, reabilitação pulmonar e farmacoterapia.
• Embolia pulmonar: resulta da obstrução intraluminal da artéria pulmonar principal ou dos seus ramos por certos componentes (por exemplo, trombo, colesterol, ar, líquido amniótico ou gordura). O sintoma mais comum é a dispneia. O tratamento inicial é de suporte (com foco no restabelecimento da oxigenação e estabilidade hemodinâmica), seguido de anticoagulação sistémica e terapias de intervenção. Os eventos tromboembólicos crónicos podem levar a HP do grupo 4.