Hiperplasia Benigna da Próstata

Descrição Geral

Definição

A hiperplasia benigna da próstata (HBP) é um diagnóstico histológico com um aumento no número total de células estromais e epiteliais na zona de transição da próstata.

O tamanho total da próstata não se correlaciona com o grau de sintomas.

A hiperplasia benigna da próstata associa-se a obstrução à saída da bexiga (BOO, pela sigla em inglês), levando a sintomas do trato urinário inferior (LUTS), que podem afetar muito a qualidade de vida.

Anatomia

• Próstata: órgão sob a bexiga que secreta fluido no ejaculado (que junto com o esperma e o fluido da vesícula seminal, formam o sémen)
• Anatomia das zonas da próstata:
  • Zona periférica:
    • Consiste em mais de 70% da próstata
    • A maioria dos cancros da próstata estão na zona periférica.
    • Mais próxima do reto
  • Zona central: cerca de 25% da próstata com osseus ductos próximos dos orifícios do ducto ejaculatório
  • Zona de transição:
    • Cerca de 5% da próstata e circunda a uretra proximal
    • Área chave de preocupação para a HBP

Epidemiologia

A prevalência de HBP aumenta com a idade:

• 40%-50% dos homens com idade > 50 anos são afetados.
• É observada uma gravidade variável da doença, com implicações na qualidade de vida (com efeitos físicos e psicológicos)

Fatores de risco:

• Modificáveis:
  • Síndrome metabólica: A alteração da proporção de testosterona para o estrogénio pode levar a um maior crescimento da próstata.
  • Ingestão de líquidos: Café/chá e outras bebidas com cafeína aumentam o risco de LUTS.
  • Dieta: Alimentos ricos em antioxidantes (licopeno, betacaroteno) podem estar associados à diminuição da incidência de LUTS.
• Não modificáveis:
  • Raça: Homens negros com idade < 65 anos são mais propensos a necessitar de tratamento de HBP em comparação com os seus homólogos brancos.
  • Genética: história familiar significativa de HBP leva a um diagnóstico e sintomas mais precoces de LUTS.
  • Hormonas: A testosterona sérica ou a diidrotestosterona (DHT) não estão mais altas em homens com HBP.

Fisiopatologia

• Androgénios, testosterona e DHT (o androgénio mais potente) desempenham um papel fundamental na HBP:
  • ↑ Proliferação de células da próstata
  • Inibem a morte celular
• A HBP leva diretamente a:
  • Compressão uretral: O aumento da próstata comprime a uretra próxima, causando LUTS.
  • BOO:
    • Micção incompleta e/ou aumento do armazenamento de urina
    • O aumento do tónus e da pressão do músculo liso da bexiga levam à diminuição da complacência.
• A HBP com BOO resulta em instabilidade secundária do detrusor ou bexiga hiperativa (também causando LUTS).

Apresentação Clínica

LUTS

• Micção: dificuldade em iniciar/parar a micção, fluxo fraco, esforço ou gotejamento
• Armazenamento: urgência súbita, aumento da frequência, incontinência e noctúria

Questionário de Pontuação Internacional de Sintomas da Próstata (IPSS)

• Objetivo:
  • Ajuda a rastrear e a diagnosticar HBP
  • Monitorizar a resposta ao tratamento
• Resumo do questionário (questões sobre 7 sintomas urinários, com respostas atribuídas com pontos de nenhum sintoma ou 0 a quase sempre ou 5):
  • Esvaziamento incompleto
  • Frequência
  • Intermitência
  • Urgência miccional
  • Fluxo fraco
  • Esforço
  • Noctúria
• Interpretação:
  • Leve (pontuação de sintomas ≤ 7)
  • Moderado (intervalo de pontuação dos sintomas entre 8-19)
  • Grave (intervalo de pontuação dos sintomas entre 20-35)

Diagnóstico

Achados clínicos

• História: padrões miccionais, ingestão de líquidos, dieta, história médica pertinente, medicação atual
• Exame objetivo:
  • Abdominal: Procura de sensibilidade suprapúbica, bexiga distendida/palpável, hérnias, cicatrizes cirúrgicas prévias.
  • Pelve: função motora/sensitiva, hérnias inguinais
  • Manifestações genitourinárias:
    • Exame genital básico
    • Exame retal digital (DRE, pela sigla em inglês): avalia o tamanho da próstata (normalmente do tamanho de uma noz), sensibilidade, nódulos
    • Resíduo pós-miccional da bexiga para avaliar quão bem o paciente esvazia

Análises laboratoriais

• Urinálise: identifica hematúria, proteinúria, bacteriúria
• Creatinina sérica: estabelece a função renal basal
• O antigénio específico da próstata (PSA) fornece:
  • Informações adicionais sobre o volume da próstata
  • Valor de base para o rastreio futuro do cancro da próstata

Procedimentos de diagnóstico/imagem

• Exame urodinâmico:
  • Tenta reproduzir os sintomas do paciente num ambiente simulado, enchendo a bexiga com líquido
  • Avalia a hiperatividade do detrusor, incontinência urinária, complacência vesical, curva de fluxo urinário
• Ecografia transrretal:
  • Não é necessário para o diagnóstico de HBP, mas ajuda a estimar com precisão o volume da próstata
  • Importante para a biópsia da próstata guiada por ecografia ao avaliar um possível cancro da próstata
• Cistoscopia:
  • Procedimento de consultório para visualizar a próstata, bexiga e uretra com uma câmara
  • Auxilia no planeamento cirúrgico para a HBP e para descartar outras causas anatómicas

Tratamento

Não cirúrgico

• Modificações comportamentais:
  • Limitar a ingestão de líquidos/irritantes da bexiga (cafeína, álcool)
  • Evitar a obstipação
  • Regimes de micção cronometrados para melhorar o esvaziamento da bexiga
• Tratamento médico:
  • Bloqueadores dos receptores alfa-adrenérgicos (tansulosina, doxazosina):
    • Os receptores alfa-1 adrenérgicos estão localizados no músculo liso prostático.
    • O bloqueio dos sinais leva ao relaxamento do músculo liso do colo da bexiga e da uretra prostática.
    • Efeitos colaterais: tonturas, pressão arterial baixa, rinite, ejaculação retrógrada
  • Inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida):
    • Bloqueiam a conversão esteróide da testosterona em DHT
    • Efeito geral de encolhimento da próstata durante um período de mais de 6 meses
    • Efeitos colaterais: ginecomastia, diminuição da libido, ejaculação retrógrada
  • Inibidores da fosfodiesterase (PDE) tipo 5 (tadalafil):
    • Bloqueiam os efeitos degradativos da PDE-5 nas células musculares lisas, aumentando a ação do monofosfato de guanosina cíclico (cGMP)
    • Levam ao relaxamento da vasculatura do músculo liso
    • Efeitos colaterais: dor de cabeça, rubor, congestão nasal, queda insegura da pressão arterial se tomado com nitratos
  • Agonistas beta-3 adrenérgicos (mirabegron):
    • Estimulam os receptores beta-3 adrenérgicos do detrusor para promover o relaxamento da bexiga
    • Eficaz para tratar os sintomas da bexiga hiperativa e promover o armazenamento da bexiga
    • Efeitos colaterais: aumento da pressão arterial
  • Anticolinérgicos (oxibutinina):
    • Bloqueadores dos recetores muscarínicos para tratar os sintomas irritativos da bexiga hiperativa
    • Efeitos colaterais: boca seca, obstipação, confusão, olhos secos, visão turva, sedação, retenção urinária
    • Crítico para obter uma medição do resíduo pós-miccional da bexiga para garantir que o paciente não está a reter uma grande quantidade de urina antes do uso

Terapêutica cirúrgica

• Indicações:
  • Retenção urinária aguda
  • Cálculos na bexiga recorrentes
  • Insuficiência renal crónica secundária a BOO
  • Hematúria recorrente
  • LUTS refratários ao tratamento médico
• Ressecção transuretral da próstata (RTUP):
  • Técnica minimamente invasiva sob resseção guiada por cistoscopia com um elétrodo de loop wire
  • O objetivo é remover o tecido adenomatoso na zona de transição da próstata e aliviar a obstrução.
• Prostatectomia simples:
  • Procedimento invasivo aberto ou robótico
  • Reservado para pacientes com próstata > 80 g para enucleação da glândula

Diagnóstico Diferencial

• Cancro da próstata: o cancro não cutâneo mais comum em homens. O cancro da próstata é uma neoplasia maligna que surge a partir da próstata. Os pacientes apresentam um toque anormal ou um PSA consistentemente elevado que leva a uma biópsia da próstata. Os cores de biópsia fornecerão um diagnóstico patológico de malignidade da próstata.
• Estenose uretral: Semelhante à HBP, os pacientes com estenose uretral podem apresentar sintomas miccionais obstrutivos crónicos, como diminuição do fluxo urinário e esvaziamento incompleto da bexiga. Um uretrograma retrógrado ou um cistouretrograma miccional, ambos os testes que utilizam contraste para delinear a anatomia uretral e identificar uma potencial estenose, são usados para diferenciar da HBP.
• Contratura do colo da bexiga (BNC, pela sigla em inglês): mais comummente observada após uma prostatectomia ou instrumentação urológica, onde pode formar-se tecido cicatricial na junção da saída da bexiga e da próstata. O tecido cicatricial pode causar oclusão e estreitamento da saída com diminuição gradual do fluxo urinário, esvaziamento incompleto e esforço para urinar. Normalmente, uma cistoscopia identificará uma BNC com a sua aparência clássica de tecido cicatricial.