Hidronefrose

Descrição Geral

Definição

A hidronefrose é definida como a dilatação da pélvis renal e dos cálices renais devido à obstrução da saída de urina.

Epidemiologia

• Incidência: cerca de 3,1%
• A hidronefrose resolve-se espontaneamente em 50% dos casos.
• Crianças:
  • Mais frequentemente transitória e fisiológica
  • A maioria dos casos resolve-se espontaneamente até aos 2 anos de idade.
• Adultos:
  • Homens = mulheres antes dos 20 anos de idade
  • Mulheres > homens entre os 20 e 60 anos de idade:
    • Devido à gravidez e neoplasias ginecológicas
    • A hidronefrose ocorre em 80% das mulheres grávidas.
  • Homens > mulheres depois dos 60 anos de idade, devido a patologias prostáticas

Etiologia

Crianças

• Transitório/fisiológico
• Obstrução da junção pieloureteral:
  • Estenose intrínseca do ureter proximal
  • Compressão extrínseca por uma artéria renal anómala ou acessória
• Refluxo vesicoureteral
• Rim displásico multiquístico
• Megaureter
• Ureterocelo
• Válvulas da uretra posterior
• Estenose ou atrésia da uretra

Adultos

• Causas intrínsecas:
  • Renais:
    • Nefrolitíase (causa mais comum em adultos jovens)
    • Quistos renais
    • Neoplasias
  • Trato de saída urinário:
    • Obstrução ureteropiélica
    • Estenose do ureter
    • Lesão iatrogénica do ureter
    • Bexiga neurogénica
    • Cistocelo
    • Estenose uretral
    • Neoplasia do ureter, bexiga ou próstata
• Causas extrínsecas:
  • Gravidez
  • Hiperplasia benigna da próstata
  • Quistos parapiélicos
  • Fibrose retroperitoneal
  • Neoplasias ginecológicas
  • Massas pélvicas ou retroperitoneais

Fisiopatologia

• A obstrução do fluxo de saída de urina leva à sua acumulação e ↑ da pressão no trato urinário.
• A TFG mantém-se inicialmente, contribuindo para o ↑ da pressão no trato urinário.
• A TFG ↓ significativamente após várias horas
• A pressão elevada é transmitida no sentido proximal → dilatação dos túbulos coletores e dos cálices renais.
• ↑Pressão hidrostática dentro do sistema coletor → compressão da vasculatura renal e especialmente da vasculatura medular interna, causando:
  • Alteração da capacidade de concentração da urina
  • Atrofia tubular isquémica
  • Fibrose intersticial
• A recuperação da função renal depende da duração e da extensão da obstrução.

Apresentação Clínica

As manifestações clínicas variam dependendo da gravidade dos sintomas iniciais, do grau e da localização da obstrução. As possíveis apresentações incluem:

• Assintomático (evolução lenta ou obstrução parcial):
  • Tumor
  • Obstrução congénita da junção ureteropiélica
  • Gravidez
• Dor:
  • Provocada por obstrução aguda completa ou incompleta
  • Determinada pela localização da obstrução
  • A obstrução do trato urinário superior provoca dor no flanco.
  • A obstrução do trato urinário inferior provoca dor suprapúbica com irradiação para os órgãos genitais externos ou para o testículo.
• Alterações do débito urinário:
  • A anúria ocorre nas obstruções completas da uretra (ou ureteral bilateral), provocando hidronefrose bilateral.
  • Poliúria:
    • Devido ao comprometimento da capacidade de concentração da urina
    • Ocorre na obstrução bilateral parcial
• Hipertensão arterial:
  • Mais comum na hidronefrose unilateral aguda
  • Ocorre através da ativação do sistema renina-angiotensina
• A diminuição da TFG ocorre na hidronefrose bilateral parcial ou completa.
• Hematúria
• Febre: se a estase urinária causar infeção
• Retenção urinária
• Globo vesical

Diagnóstico

O diagnóstico de hidronefrose é realizado por imagem, a qual frequentemente identifica também a causa. Ainda, a história, os exames complementares e os resultados laboratoriais podem ajudar a sugerir a etiologia subjacente.

História

• Febre
• Hematúria
• Sintomas de obstrução do trato urinário inferior:
  • Hesitação
  • Gotejo terminal
  • Esvaziamento prolongado
  • Jato fraco
• Dor:
  • Localização
  • Qualidade
  • Duração
  • Irradiação
• Sintomas de infeção do tracto urinário:
  • Disúria
  • Urgência
  • Incontinência
• Náuseas e vómitos

Exame objetivo

Os achados seguintes, se presentes, podem ajudar a identificar a causa da hidronefrose:

• Dor no ângulo costovertebral (sugere nefrolitíase ou infeção do tracto superior)
• Exame abdominal:
  • Rim ou bexiga palpáveis
  • Dor
• Toque retal:
  • Aumento do volume da próstata
  • Nódulos prostáticos
  • Tónus do esfíncter
• Exame pélvico (mulheres):
  • Gravidez
  • Massas pélvicas

Exames diagnósticos

Análises laboratoriais:

• Urinálise:
  • Piúria sugere a presença de inflamação.
  • Esterase leucocitária ou nitritos indicam infeção.
  • Hematúria pode indicar a presença de cálculos, neoplasia ou infeção.
• Perfil metabólico básico:
  • ↑ azoto ureico e creatinina ocorre na hidronefrose bilateral e sugere compromisso renal.
  • Hipercaliémia e acidose indicam insuficiência renal grave.

Imagiologia

Achados diagnósticos:

• Dilatação do sistema colector em 1 ou ambos os rins
• A imagem tipicamente avalia:
  • Rins
  • Ureters
  • Bexiga
• A presença de estruturas dilatadas (e estruturas não dilatadas) pode ajudar a identificar a localização da obstrução (e.g., um ureter direito proximal dilatado, associado a uma bexiga e estruturas contralaterais normais = obstrução ureteral direita)

Imagiologia nos adultos:

• Ecografia:
  • O melhor exame de imagem de 1º linha na maioria dos indivíduos
  • Preferido em relação à TC em mulheres grávidas
  • Não tão sensível como a TC na deteção de cálculos ureterais.
  • Utilizada principalmente para excluir obstrução e identificar anomalias estruturais
  • Permite a avaliação simultânea das estruturas circundantes (e.g., próstata e estruturas ginecológicas)
  • Achados:
    • Os compartimentos dilatados preenchidos por urina são hipoecóicos (escuros)
    • Os cálculos calcificadas são hiperecóicas (brancas) com uma sombra posterior
    • Pode identificar danos no parênquima renal (e.g., diminuição da espessura cortical), quistos/massas, e retenção urinária.
• TC:
  • O melhor método de imagem para diagnosticar cálculos → Exame de imagem de 1º linha se suspeita de cálculos obstrutivos
  • Fornece informação complementar à ecografia, especialmente na avaliação de quistos e massas
• Pielografia IV:
  • O material de contraste é injetado nas veias e são obtidas radiografias seriadas ao longo de aproximadamente 1 hora.
  • Avalia a forma como o material de contraste é filtrado e se se move através do sistema urinário.
  • Tem uma taxa de falsos positivos mais baixa que a ecografia
  • Utilizada de forma infrequente para follow-up de cálculos ou avaliação da anatomia após a remoção dos mesmos

Imagiologia nas crianças:

• Ecografia:
  • Exame de eleição em bebés, crianças e situações de avaliação pré-natal
  • A classificação da hidronefrose pré-natal foi desenvolvida para a hidronefrose pré-natal e pós-natal, secundárias a obstrução da junção pieloureteral
• Cistouretrografia miccional:
  • A bexiga é preenchida com material de contraste através de um cateter uretral; posteriormente são obtidas imagens fluoroscópicas, enquanto a bexiga se enche e esvazia de material contrastado.
  • Melhor método de imagem no diagnóstico de uma suspeita de refluxo vesicoureteral
• Renograma diurético:
  • Injeta-se um radionucleótido e um diurético por via intravenosa e são obtidas imagens seriadas à medida que o marcador se move através do sistema renal e urinário.
  • O melhor para diferenciar a hidronefrose obstrutiva da não obstrutiva
  • Avalia a função de cada rim individual (ou seja, quanto da “carga de trabalho” é efetivamente realizada por cada rim)
• Urografia por ressonância magnética:
  • Define melhor a anatomia
  • Utilizada para planeamento cirúrgico
  • Em crianças requer, frequentemente, anestesia geral e uma forte sedação

Tratamento

O tratamento depende da causa da obstrução, do grau de alterações metabólicas e da presença de infeção.

Recomendações gerais

• Analgesia:
  • AINEs (1º linha)
  • Paracetamol
  • Oxicodona
  • Hidrocodona
• Fluidoterapia
• Antibióticos se infeção presente:
  • Trimetoprim-sulfametoxazol
  • Nitrofurantoína
  • Cefalosporinas
  • Fluoroquinolona
• Correção de alterações metabólicas
• Tratamento da causa subjacente:
  • Nefrolitíase:
    • Bloqueadores alfa e bloqueadores dos canais de cálcio (e.g., tansulosina, nifedipina)
    • Litotripsia extracorporal por ondas de choque (Ondas de choque de alta energia que causam a fragmentação do cálculo)
    • Nefrolitotomia percutânea
    • Cirurgia laparoscópica/convencional
  • Hiperplasia benigna da próstata:
    • Bloqueadores de recetores-α1 (e.g., tamsulosina)
    • Inibidores da 5α-redutase (e.g., finasterida)
  • Fibrose retroperitoneal: corticosteróides
  • Obstrução da junção pieloureteral: pieloplastia
  • Massas obstrutivas: avaliação cirúrgica (e.g., avaliação da necessidade de histerectomia em indivíduos com um útero fibróide grande que condiciona obstrução)
  • Malignidade: quimioterapia e/ou radiação para reduzir o volume do tumor em algumas neoplasias (e.g., linfoma)

Alívio de obstrução

O objetivo é diminuir a pressão no sistema coletor.

• Indicações:
  • Obstrução completa
  • Presença de infeção
  • Evidência de compromisso da função renal
• Obstrução do trato urinário inferior:
  • Algaliação
  • Cateterização suprapúbica
• Obstrução do trato urinário superior:
  • Colocação de stents ureterais retrógrados
  • Nefrostomia percutânea: posteriormente pode ser colocado um stent anterógrado.

Prognóstico

• A hidronefrose crónica causa lesão isquémica, resultando em atrofia cortical e medular, assim como perda permanente da função renal.
• A hidronefrose é reversível se a obstrução for imediatamente aliviada.

Diagnóstico Diferencial

• Pielonefrite: infeção bacteriana do trato urinário alto que resulta numa inflamação do rim. Os doentes podem apresentar febre, dor no flanco, náuseas, vómitos e dor no ângulo costovertebral. O diagnóstico é feito com base na história clínica, achados do exame objetivo, urinálise e uroculturas. Outros exames de diagnóstico incluem a realização de hemograma, exames imagiológicos e hemoculturas. A pielonefrite pode ser tratada em regime ambulatório ou hospitalar, dependendo da presença de fatores de risco e da gravidade da doença. O tratamento inclui a administração de analgésicos, antibióticos e antipiréticos.
• Megacalicose congénita: condição rara, geralmente unilateral, causada pelo subdesenvolvimento das pirâmides renais, resultando na dilatação dos cálices renais na ausência de obstrução. Os doentes com megacalicose congénita são assintomáticos, mas podem apresentar uma infeção do trato urinário devido à estase. O diagnóstico é feito com base em exames imagiológicos como ecografia, pielografia intravenosa ou TC com contraste. Os cálculos e as infeções são adequadamente tratados. A cirurgia não está indicada.