Herpes Zoster (Zona)

Descrição Geral

Definição

Herpes zoster (também conhecido como zona) é uma infeção viral de reativação causada pelo vírus varicela-zoster (VVZ) que se manifesta como uma erupção vesicular unilateral, com distribuição ao longo do dermátomo e dolorosa.

Epidemiologia

• Incidência anual nos Estados Unidos: 1.2 milhões de pessoas
• Aproximadamente 30% da população terá herpes-zoster durante a sua vida.
• Mais comum se:
  • Idade avançada
  • Imunocomprometidos
  • Mulheres
• Apenas em indivíduos previamente infetados com varicela

Etiologia

Organismo causador: VVZ

• Também conhecido como herpesvírus humano 3
• Vírus de ADN de dupla cadeia encapsulados
• Pertence à família herpesviridae

Transmissão:

• Contacto direto com as bolhas
• Gotículas respiratórias (de indivíduos com doença disseminada)
• Causa varicela em indivíduos expostos sem imunidade

Fatores de risco

• Doentes imunocomprometidos:
  • Transplantados
  • Terapêutica imunossupressora
  • Vírus da imunodeficiência humana (VIH)
  • Perturbação autoimune
• Doença ativa ou crónica
• Trauma físico
• História familiar
• Idade
• Stress

Fisiopatologia

O vírus varicela-zoster causa 2 síndromes distintas:

Infeção primária (varicela):

• Transmitido por aerossóis → tem como alvo as células mucoepiteliais
• Viremia → ocorre doença contagiosa e febril
• Após a resolução, as partículas virais permanecem nos gânglios da raiz dorsal ou noutros gânglios sensitivos.
• O sistema imunológico do hospedeiro suprime a replicação do vírus → permanece dormente por anos a décadas (período de latência)

Infeção secundária (zona):

• O sistema imunológico do hospedeiro não consegue conter o vírus → VVZ reativa
• Espalha-se pelo nervo sensitivo → pele → erupção cutânea
• Resposta inflamatória nos gânglios sensitivos:
  • Envolve células plasmáticas e linfócitos T
  • Pode resultar em dano neuronal → dor neuropática

Apresentação Clínica e Complicações

Apresentação comum

Neurite aguda:

• Sintoma mais comum (geralmente precede a erupção)
• Dor neuropática:
  • Em queimadura
  • Em facada
  • Latejante
  • Constante ou intermitente
• Hipersensibilidade
• Alodinia

Rash:

• Unilateral
• Distribuição por dermátomos
• Aparece inicialmente como pápulas eritematosas
• Progride em bolhas ou grupos de vesículas
• Torna-se pustuloso ou hemorrágico dentro de 3-4 dias
• As lesões começam a formar crostas em 7–10 dias (deixam de ser infeciosas).
• Podem ocorrer cicatrizes e hipo ou hiperpigmentação.

Sintomas sistémicos (< 20% dos casos):

• Febre
• Cefaleia
• Mal-estar
• Fadiga

Herpes zoster disseminado

As seguintes são apresentações graves, que podem ocorrer em doentes imunocomprometidos:

Disseminação cutânea:

• Lesões vesiculares com distribuição generalizada.
• Pode ser acompanhada por envolvimento visceral
• Associada a ↑ risco de transmissão

Envolvimento de órgão visceral:

• Pneumonia
• Hepatite
• Encefalite
• Pode ocorrer com ou sem erupção

Outras apresentações

Herpes zoster oftálmico:

• Envolve a divisão oftálmica do 5º par craniano
• Sintomas:
  • Dor unilateral
  • Hiperstesia
  • Cefaleia
  • Mal-estar
  • Febre
• Progressão para:
  • Conjuntivite
  • Uveíte
  • Episclerite
  • Queratite
  • Perda de visão

Síndrome de Ramsay Hunt (herpes zoster oticus):

• Envolve o gânglio geniculado e o 8º par craniano
• Tríade de sintomas:
  • Paralisia facial ipsilateral
  • Dor de ouvido
  • Vesículas no canal auditivo ou aurícula
• Características adicionais:
  • Disgeusia
  • Alterações auditivas
  • Lacrimejo

Complicações

Neuralgia pós-herpética:

• Complicação mais comum
• Persistência significativa da dor por 90 dias após o desenvolvimento da erupção
• Outros sintomas:
  • Parestesias
  • Disestesias
  • Prurido
  • Alodinia

Necrose retinal aguda:

• Características:
  • Iridociclite aguda
  • Vitrite
  • Retinite necrotizante
  • Vasculite retiniana oclusiva
• Complicações:
  • Perda rápida de visão
  • Descolamento da retina

Outras complicações:

• Infeções bacterianas secundárias da pele
• Meningite asséptica
• Neuropatia motora periférica
• Síndrome de Guillain-Barré
• Síndromes de AVC

Diagnóstico

O diagnóstico da zona é baseado principalmente na apresentação clínica. Em doentes com apresentações atípicas, pode ser usado o seguinte:

• Reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês):
  • Utiliza uma amostra de lesões vesiculares para detetar ADN de VVZ
  • Método preferido de teste devido à alta sensibilidade
  • Mais rápido do que outros métodos de teste
  • Pode ser usado em todas as fases da doença
• Anticorpo fluorescente direto (DFA, pela sigla em inglês):
  • Testa raspagens de lesões
  • Sensibilidade limitada
  • Não pode ser conduzido em lesões com crosta
• Esfregaço de Tzanck:
  • Sensibilidade e especificidade mais baixas
  • Confirma uma lesão herpética, mas não diferencia os vírus herpéticos
  • Mostra células gigantes multinucleadas

Tratamento e Prevenção

Terapêutica antiviral

• A terapêutica antiviral tem como objetivo:
  • ↓ Gravidade e duração da dor
  • Ajudar na rápida cicatrização das lesões
  • Previnir a formação de novas lesões
  • ↓ Disseminação viral
  • Previnir complicações
• Opções:
  • Aciclovir
  • Valaciclovir
  • Famciclovir
• O tratamento deve ser administrado:
  • ≤ 72 horas após o início dos sintomas
  • Durante a erupção de novas lesões
  • Em todos os doentes imunocomprometidos

Tratamento de suporte

• Analgésicos:
  • Paracetamol
  • AINEs
  • Antidepressivos tricíclicos (TCAs, pela sigla em inglês)
  • Gabapentinoides:
    • Gabapentina
    • Pregabalina
• Corticosteroides (e.g., prednisona) para a dor intensa ou complicações neurológicas
• Antibióticos:
  • Para suspeita de infeção bacteriana secundária
  • Fornece cobertura estafilocócica e estreptocócica

Tratamento da doença com complicações

• Neuralgia pós-herpética:
  • TCAs e gabapentinoides são a terapêutica de 1ª linha
  • Medicamentos tópicos (capsaicina) para controlo da dor leve a moderada
  • Opioides ou glicocorticoides intratecais somente se as outras medidas falharem
• Herpes zoster oftálmico:
  • Doentes imunocompetentes: antivirais orais
  • Doentes imunocomprometidos: aciclovir IV
  • Considerar fortemente a referenciação oftalmológica precoce.
• Necrose retinal aguda:
  • Inicial: aciclovir IV
  • Seguido por: valaciclovir oral
  • ↓ Acuidade visual: glicocorticoides
• Síndrome de Ramsay Hunt:
  • Valaciclovir e prednisona orais
  • Sintomas graves: terapêutica antiviral IV

Prevenção

Medidas para prevenir a transmissão:

• Cobrir a erupção.
• Evitar o contato com:
  • Mulheres grávidas não imunes
  • Bebés prematuros
  • Doentes imunocomprometidos

Vacinas:

• Indicado em adultos ≥ 50 anos de idade
• Tipos de vacinas:
  • Vacina Zoster viva (vacina viva atenuada):
    • Não está disponível nos Estados Unidos, mas é usada noutros países
    • Contraindicada em doentes imunocomprometidos
  • Vacina zoster recombinante (vacina glicoproteína E recombinante)

Diagnóstico Diferencial

• Herpes simplex: causado pelo vírus herpes simplex e espalha-se através do contacto direto com lesões herpéticas ou superfícies mucosas. A infeção primária apresenta-se frequentemente com sintomas prodrómicos sistémicos seguidos por disúria, linfadenopatia dolorosa e aglomerados de vesículas dolorosas cheias de líquido em base eritematosa. O diagnóstico é confirmado com testes laboratoriais, como PCR e DFA. O tratamento inclui terapêutica antiviral.
• Celulite: infeção bacteriana comum da pele que afeta as camadas mais profundas da derme e do tecido subcutâneo. A condição é causada frequentemente por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. A celulite apresenta-se como uma área eritematosa e edemaciada, quente e sensível ao toque. O diagnóstico é clínico e o tratamento envolve antibióticos dirigidos ao organismo suspeito.
• Foliculite: inflamação dos folículos pilosos causada por uma infeção bacteriana ou fúngica. Os doentes podem apresentar pápulas/pústulas eritematosas e dolorosas em redor dos folículos capilares. O diagnóstico é clínico. Geralmente o tratamento é de suporte, mas a antibioterapia tópica ou oral pode ser necessária em casos graves.
• Dermatite alérgica de contacto: inflamação da pele devido ao contacto com um alergénio. Os doentes, frequentemente, apresentam erupção cutânea local vermelha e pruriginosa e podem, também, surgir bolhas. O diagnóstico é efetuado com base na história clínica e no exame físico, mas o teste cutâneo pode ser usado para determinar o desencadeador. O tratamento inclui corticosteroides tópicos e evicção de alergénios.
• Molusco contagioso: infeção viral da pele causada por um poxvírus, normalmente encontrado em crianças < 5 anos de idade. As lesões são pápulas agrupadas, da cor da pele, em forma de cúpula, com umbilicação central. A doença é leve em doentes imunocompetentes e resolve em poucos meses. Um doente imunocomprometido pode apresentar lesões extensas e doença sistémica, que requer tratamento. O diagnóstico é clínico. A crioterapia com nitrogénio líquido é a 1º linha em doentes que necessitam de terapêutica.