Herpes Labial e Genital

Definição

O herpes genital é uma doença ulcerativa mucocutânea causada pelo vírus herpes simplex (HSV, pela sigla em inglês) tipo 1 ou 2.

HSV-1:

• Tradicionalmente associado à gengivoestomatite (“herpes labial”) e infeções não genitais
• No entanto, atualmente o HSV-1 também se associa a herpes genital. O motivo é desconhecido, no entanto, acredita-se que seja devido à diminuição no número de infeções orais por HSV-1, o que leva as pessoas a serem mais suscetíveis a infeções genitais por HSV-1.
• Geralmente adquirido na infância

HSV-2:

• Tradicionalmente (e mais frequentemente) associado ao herpes genital
• Geralmente adquirido após a puberdade

Epidemiologia

• Mundialmente: mais prevalente em jovens adultos
• Estimativas do Centers for Disease Control and Prevention  (CDC) (nos Estados Unidos):
  • Incidência (HSV-1 e -2): aproximadamente 800.000 novos casos/ano
  • HSV-2:
    • Prevalência: 12% das pessoas dos 14 a 49 anos
    • A maioria das pessoas infetadas não sabe: aproximadamente 88% dos infetados de 14 a 49 anos nunca foram diagnosticados
• Muito comum em países com epidemias por VIH
  • Prevalência em populações com VIH (na África): aproximadamente 70%
  • Como o herpes genital causa lesões na integridade da pele e úlceras, está associado a um risco aumentado de transmissão do VIH.
• Doentes imunodeficientes correm o risco de desenvolver herpes genital recorrente mais grave com possível doença sistémica invasiva.

Etiologia

Agente causador: vírus herpes simplex

• Com envelope
• ADN linear de fita dupla
• Replicação dentro do núcleo das células hospedeiras

Transmissão

• A maioria das infeções são transmitidas por indivíduos assintomáticos.
• Transmissão de pessoa para pessoa durante a atividade sexual, por contacto direto com:
  • Superfícies da mucosa
  • Secreções genitais
  • Secreções orais
  • Lesões herpéticas do HSV
• Transmissão vertical (infeção TORCH: toxoplasmose, outros agentes, rubéola, citomegalovírus e herpes simplex)
• Menos frequentemente, pode ser adquirida a partir de lesões herpéticas não genitais encontradas nos dedos, olhos ou lábios de um indivíduo infetado

Fatores de risco

• Género: feminino > masculino
• Raça: Afro-americanos > Caucasianos
• Práticas sexuais
  • Novos relacionamentos sexuais
  • Utilização do preservativo de forma infrequente
  • Homens que fazem sexo com homens (HSH)

Fisiopatologia

Infeção primária

A infecção primária ocorre quando o vírus passa por pequenas rupturas ou mesmo abrasões microscópicas na pele ou membranas mucosas da boca ou áreas genitais.

• A replicação começa nas células da epiderme e da derme.
  • Os virions replicam-se dentro do núcleo, formando corpos de inclusão intranucleares (corpos de Cowdry), que podem ser visíveis no esfregaço de Tzanck.
  • As células infetadas sofrem lise celular: causa vesículas dolorosas e úlceras
• As terminações nervosas sensitivas e autonómicas também são infetadas.
  • Uma vez infetadas, as partículas virais são transportadas para os corpos celulares dos nervos nos gânglios sagrados (via transporte retrógrado). Este transporte é independente da multiplicação do vírus e da inflamação local.
  • Atingido o gânglio, o vírus é capaz de se replicar e entrar num estado de adormecimento conhecido como latência
    • Protegido do sistema imune, o vírus mantém-se adormecido
    • Isto permite a existência de reativações durante toda a vida

Infeção recorrente

A infeção recorrente ocorre pela reativação do HSV.

• A reativação pode ocorrer devido ao stress psicológico (relacionado com a ativação pelas hormonas do stress epinefrina e corticosterona), doença física, imunossupressão ou sem motivo aparente.
• A replicação do ADN vírico começa nos gânglios.
  • Os virions migram então pelo nervo afetado, seguindo uma distribuição pelo dermátomo.
  • Causa sintomas recorrentes de vesículas, úlceras e crostas na pele

Sinais e Sintomas

A infeção por herpes genital pode ser sintomática ou assintomática/subclínica e é definida como primária, não primária ou recorrente.

Primária

• Ocorre em doentes sem anticorpos pré-existentes
• Mais comum em doentes que iniciaram recentemente a atividade sexual
• Período de incubação: 2-12 dias
• A apresentação clínica é variável:
  • Os doentes podem desenvolver um pródromo de sintomas sistémicos (febre, cefaleia, mal-estar) com dor e prurido localizados, disúria ou adenopatia dolorosa
  • Úlceras genitais dolorosas: começam como uma lesão eritematosa que depois se desenvolve num grupo de vesículas e pústulas
  • Distribuição nos homens: áreas do prepúcio e subprepuciais do pénis
  • Distribuição em mulheres: vagina, vulva e colo do útero
• A resolução ocorre geralmente dentro de 1 mês e não deixa cicatrizes.

Não primário

• Aquisição de HSV-1 num doente com anticorpos pré-existentes para HSV-2 (ou vice-versa)
• A apresentação clínica está geralmente associada a menos lesões e menos sintomas sistémicos do que durante uma infeção primária.

Recorrente

• Ocorre devido à reativação da infecção por HSV
• A recorrência é mais comum com HSV-2 e em doentes imunodeprimidos.
• A apresentação é geralmente menos grave, com menos lesões e com uma duração mais curta (7 a 10 dias).
  • Pode ocorrer até 10 vezes por ano
  • A frequência de recorrências geralmente diminui com o tempo.

Outras formas de infeções herpéticas

Outras formas de infeções herpéticas associadas ao HSV-1 incluem:

• Gengivoestomatite herpética
  • Também conhecido como herpes labial
  • Lesões dolorosas e cheias de líquido numa base eritematosa

• Panarício herpético
  • Lesões herpéticas no dedo ou na mão
  • Mais comum em:
    • Crianças com lesões orais por HSV ativas que “chucham” o polegar
    • Profissionais de saúde ou outros que não usam luvas enquanto alimentam doentes que não se conseguem alimentar sozinhos
    • Dentistas e higienistas dentais
• Herpes gladiatorum
  • Lesões herpéticas no pescoço/punho
  • Mais comum em quem pratica desportos de contacto (por exemplo, lutadores)

Diagnóstico

O diagnóstico de herpes genital deve ser confirmado com exames laboratoriais. A apresentação clássica é com múltiplas vesículas, claras e cheias de líquido sobre uma base eritematosa. Uma pista diagnóstica é as vesículas serem dolorosas e terem tendência a formar grupos pequenos, embora a apresentação possa ser muito variável.

Os diferentes exames laboratoriais incluem:

• Reação em cadeia da polimerase (PCR)
  • Preferida na presença de lesões ativas; também pode detetar a disseminação assintomática de HSV
  • Tem a maior sensibilidade e especificidade
• Microscopia direta: esfregaço de Tzanck
  • Colocar fluido da vesícula numa lâmina e corar com Giemsa.
  • Revela células gigantes multinucleadas, núcleos em vidro fosco, moldagem nuclear e, possivelmente, inclusões intranucleares eosinofílicas (corpos de Cowdry tipo A)
• Cultura vírica
  • Preferida na presença de lesões ativas
  • A lesão deve ser aberta e o fluido vesicular cultivado
  • A sensibilidade é de apenas aproximadamente 50%; portanto, a PCR tem sido aceite cada vez mais como a modalidade de diagnóstico gold-standard.
• Anticorpo fluorescente direto ou testes serológicos tipo-específicos
  • Diferencia HSV-1 e -2
  • Pode ser utilizado para determinar a serologia de base, ajudando, por exemplo, a determinar se um parceiro sexual foi infetado

Tratamento

Terapêutica antivírica

• A terapêutica antivírica é utilizada para encurtar a duração dos sintomas.
  • Deve ser iniciada o mais rapidamente possível após o aparecimento das lesões
  • Primeira linha:
    • Aciclovir oral (3 vezes por dia)
    • Valaciclovir (2 vezes por dia)
  • Nas estirpes resistentes ao aciclovir: foscarnet
• No caso de envolvimento do sistema nervoso central (SNC) e de doença sistémica: aciclovir IV
• Nas infeções recorrentes: Os doentes podem autoadministrar terapêutica antivírica oral durante episódios de recorrência. Os doentes devem iniciar o tratamento aquando dos sintomas prodrómicos (formigueiro, parestesias ou prurido).
• Uma terapêutica supressora crónica pode ser necessária naqueles com sintomas graves e frequentes (> 6 surtos/ano).

Tratamento durante a gravidez

• As mulheres grávidas que apresentam lesões de HSV devem iniciar uma terapêutica antivírica supressora diária (aciclovir) às 36 semanas de gestação.
• A cesariana está recomendada na presença de lesões durante o trabalho de parto.
• Diminui, mas não elimina, o risco de infeção neonatal por HSV

Prevenção

Para a prevenção é importante a educação do doente, a utilização de métodos contracetivos de barreira e a terapêutica supressora crónica.

• Incentivar a dádiva de informação aos parceiros sexuais e a utilização dos métodos contracetivos de barreira: o uso consistente do preservativo pode diminuir a transmissão do HSV-2 em até 96%!
• É importante relembrar que a terapêutica antivírica não erradica o vírus latente.
  • A recorrência é esperada e provavelmente será menos grave do que o episódio inicial.
  • A transmissão pode ocorrer durante períodos assintomáticos devido à disseminação viral.
  • Os doentes devem permanecer abstinentes na presença de lesões ou sintomas prodrómicos.

Complicações

• Meningite
  • Representa 5% de todas as encefalites víricas nos Estados Unidos
  • A maioria é causada por HSV-2
• Encefalite
  • O HSV causa 10%– 20% de todas as encefalites víricas esporádicas nos Estados Unidos
  • > 95% causado por HSV-1
• Herpes e encefalite neonatais (podem ser causados por HSV-1 ou HSV-2)
• Nos doentes imunocomprometidos, o HSV pode causar:
  • Grande envolvimento cutâneo
  • Úlcera herpética crónica
  • Lesão generalizada das membranas mucosas
  • Infeções sistémicas com envolvimento do sistema nervoso central e periférico, trato gastrointestinal (GI) e ocular

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial do herpes genital inclui as seguintes patologias:

• Sífilis primária:
  • Causada pela espiroqueta gram-negativa Treponema pallidum
  • Apresenta-se com úlceras endurecidas, bem demarcadas e indolores
• Cancroide:
  • Causada pelo cocobacilo gram-negativo Haemophilus ducreyi
  • Apresenta-se como uma úlcera profunda e purulenta com adenopatia dolorosa
• Granuloma inguinal:
  • Causado por Klebsiella granulomatis; não é comum nos Estados Unidos
  • Apresenta-se como uma úlcera indolor vermelha-carnuda que sangra com o contacto
• Chlamydia trachomatis sorovares L1-3: agentes causadores do linfogranuloma venéreo (LGV)
• Doença de Behçet:
  • Síndrome vasculítica rara
  • Apresenta-se com lesões orais e genitais dolorosas que geralmente causam cicatrizes, inflamação ocular, artrite, úlceras do trato GI e sintomas neurológicos