Hemorragia Pré-Parto

Descrição Geral

Definição

A hemorragia pré-parto é definida como uma hemorragia vaginal que ocorre após as 20 semanas de gestação e não está relacionada com o trabalho de parto.

Epidemiologia e etiologia

• Incidência: ocorre em aproximadamente 5% das gestações
• Etiologias mais comuns:
  • Descolamento da placenta: 30%
  • Placenta prévia: 20%
• A etiologia muitas vezes não é determinada.

Descolamento da Placenta

Descrição Geral

O descolamento de placenta é o descolamento prematuro completo ou parcial de uma placenta normalmente implantada antes do nascimento do bebé.

Relevância clínica:

• Com uma placenta descolada:
  • A criança não é mais capaz de obter oxigénio.
  • Ocorre hemorragia materna e fetal através da placenta.
• Emergência obstétrica que geralmente requer parto imediato

Epidemiologia

• Incidência: aproximadamente 2-10 por 1000 nascimentos
• Idade: mais comum em mulheres < 20 e > 35 anos de idade
• Idade gestacional no descolamento:
  • Termo: 60%
  • 32-36 semanas: 25%
  • < 32 semanas: 15%

Fatores de risco

• Descolamento anterior (fator de risco mais forte)
• Hipertensão arterial
  • Pré-eclâmpsia
  • Hipertensão crónica mal controlada
• Trauma abdominal
• Uso de cocaína ou tabaco
• Descompressão rápida do útero
  • Rotura de membranas em gravidez com polidrâmnios
  • Parto do 1º filho em gestação múltipla
• Restrição do crescimento fetal (pode sugerir um pequeno descolamento parcial crónico)
• Anomalias uterinas
  • Leiomiomas
  • Útero bicórneo

Etiologia

• Desconhecida, mas provavelmente relacionada com:
  • Processos de doença crónica da placenta
  • Anomalias no desenvolvimento da vasculatura placentária
• Trauma abdominal direto (menos comum)

Fisiopatologia

• Rotura de vasos maternos na decídua basal → acumulação de sangue divide a decídua → uma fina camada de decídua é separada com a sua fixação placentária
• A trombina é um potente agente uterotónico → coagulação na decídua desencadeia as contrações uterinas
• Descolamento completo (ou quase completo):
  • Causada por hemorragia arterial de alta pressão no centro da placenta
  • Os sintomas desenvolvem-se rapidamente → Risco de vida para o feto e para a mãe
• Descolamento parcial:
  • Causada por hemorragia venosa de baixa pressão, geralmente na periferia da placenta
  • Muitas vezes autolimitado, com apenas uma pequena área de separação
  • Os sintomas desenvolvem-se lentamente → Pode levar a “descolamento crónico” durante o resto da gravidez

Apresentação clínica

A hemorragia resultante da separação da placenta tanto pode ser externa com uma hemorragia vaginal visível (80%), como oculta (acumulação de sangue atrás da placenta) sem hemorragia vaginal (20%).

• Hemorragia dolorosa:
  • Dor abdominal e/ou nas costas
  • A hemorragia pode variar de leve a risco de vida.
• Contrações (geralmente hipertónicas ou de alta frequência)
• Desconforto uterino
• Sofrimento fetal/diminuição do movimento fetal
• Pequenos descolamentos parciais podem ser menos dramáticos e apresentar:
  • Quantidades menores de hemorragia ao longo do tempo (descolamentos crónicos)
  • Oligoâmnios
  • Restrição de crescimento fetal intrauterino

Diagnóstico

O diagnóstico de descolamento prematuro da placenta é geralmente clínico, baseado na história, exame objetivo e monitorização fetal.

• Cardiotocografia (NST, fetal nonstress test em inglês):
  • Mede a frequência cardíaca fetal e as contrações uterinas (tocometria)
  • Usado para avaliar o estado fetal
  • Sinais de sofrimento fetal:
    • Bradicardia fetal
    • ↓ variabilidade da frequência cardíaca
    • Desacelerações tardias
  • Tocometria: contrações frequentes e/ou hipertónicas
• Ecografia:
  • Excluir placenta prévia
  • Pode mostrar um hematoma retroplacentário
  • Baixa sensibilidade, mas boa especificidade
• Exames laboratoriais: úteis durante a gestão da ressuscitação aguda, e não para o diagnóstico do descolamento em si
  • Tipagem e fator Rh (preparação para uma eventual transfusão)
  • Hemograma → avaliar o grau de anemia
  • Estudo da coagulação:
    • PT/INR, aPTT
    • Fibrinogénio → avaliar CID
  • Teste de Kleihauer-Betke: deteta eritrócitos fetais na circulação materna, o que indica hemorragia fetomaterna → risco de isoimunização

Tratamento

• Descolamento grave:
  • Indivíduos com CID, choque hipovolémico e/ou estado fetal não tranquilizador
  • Etapa 1: estabilização
    • Avaliar e abordar (quando necessário) a via aérea e a respiração (por exemplo, oxigenoterapia suplementar)
    • Estabelecer 2 acessos IV de grande diâmetro.
    • Iniciar fluidos IV.
    • Transfundir produtos sanguíneos conforme necessário.
  • Passo 2: parto por cesariana emergente
• Descolamento ligeiro ou crónico:
  • Monitorizar e observar a mãe para garantir que o descolamento permaneça estável.
  • Avaliações frequentes do bem-estar fetal
  • Corticoides (betametasona) para maturidade pulmonar fetal em pré-termo
  • O parto depende da idade gestacional à apresentação. Parto se:
    • Apresentação no termo
    • Descompensação da mãe ou do feto
• Dar imunoglobulina anti-D (para prevenir a isoimunização) a:
  • Todas as mães Rh-negativas que continuem grávidas
  • Mães Rh-negativas com bebés Rh-positivos, no pós-parto

Complicações

• Complicações maternas:
  • CID
  • Insuficiência renal
  • ARDS
  • Histerectomia periparto
  • Isoimunização: as mães Rh-negativas desenvolvem anticorpos anti-Rho(D) que podem atacar um feto Rh-positivo no futuro.
  • Complicações associadas a transfusões de sangue
  • Aumento do risco de doença cardiovascular mais tarde na vida
• Complicações fetais:
  • Complicações da hipoxemia (por exemplo, comprometimento neurológico)
  • Complicações da prematuridade (por exemplo, dificuldade respiratória, hemorragia intraventricular, retinopatia da prematuridade)
  • Restrição do crescimento fetal (descolamento parcial crónico)

Placenta Prévia

Descrição Geral

Definições:

• Placenta prévia: placenta implantada no segmento uterino inferior, cobrindo o orifício cervical interno.
• Placenta com implantação baixa: a borda placentária está a < 2 cm (mas não cobre) o orifício interno (tratada da mesma forma que a placenta prévia)
• Placenta prévia “marginal” e “parcial” são termos mais antigos que devem ser evitados.

Relevância clínica:

• À medida que o colo do útero dilata abaixo da placenta, as forças de cisalhamento resultam no descolamento da mesma sobre e à volta do orifício cervical interno → hemorragia (perda de sangue materno e fetal)
• Nunca realizar um toque vaginal do colo do útero numa mulher com placenta prévia; os dedos irão tocar na placenta e causar hemorragia grave.

Epidemiologia

• Prevalência: 4 por 1000 nascimentos
• Em até 2% das mulheres, a ecografia do 2º trimestre mostra uma placenta prévia.
• Aproximadamente 90% das placentas prévias identificadas em < 20 semanas de gestação desaparecem com o parto.
  • O segmento uterino inferior alonga-se de 0,5 cm com 20 semanas para mais de 5 cm no termo.
  • Este alongamento “move” a placenta para longe do orifício.
• É muito menos provável que a placenta prévia completa tenha resolução espontânea quando cobre o orifício cervical interno ≥ 2.5cm no segundo trimestre.

Fatores de risco

• Fatores de risco mais importantes:
  • Placenta prévia anterior
  • Cesariana anterior (o risco aumenta com cada cesariana adicional)
  • Gestação múltipla
• Outros fatores de risco:
  • Curetagem anterior
  • Abortos anteriores ou recorrentes
  • Tratamento de infertilidade
  • Idade materna avançada (> 35 anos)
  • Multiparidade
  • Anomalia estrutural uterina
  • Tabagismo
  • Consumo de cocaína

Apresentação clínica

• Hemorragia vaginal indolor
• Sofrimento fetal
• Geralmente assintomática até que a dilatação cervical comece após 30 semanas

Diagnóstico

• Ecografia transvaginal:
  • Mostra a placenta perto ou já a cobrir o orifício cervical
  • Geralmente diagnosticada na ecografia de rotina do 2º trimestre
  • A avaliação da localização da placenta é parte recomendada dos cuidados obstétricos de rotina.
• Avaliar o bem-estar fetal com uma cardiotocografia (NST) ou um período de monitorização fetal
• Evitar os toques vaginais numa mulher com placenta prévia.

Tratamento

• Todas as grávidas com placenta prévia necessitam de cesariana.
• Tratamento pré-natal, quando assintomática:
  • “Pelvic rest” (nada na vagina, sem relações sexuais que possam levar a orgasmo)
  • Evitar exercício físico intenso e levantamento de pesos
  • Monitorizar a localização da placenta com ecografias seriadas
  • Agendar o parto às 36-38 semanas, antes do início do trabalho de parto.
  • Quando for necessário exame objetivo, apenas avaliação visual com espéculo
• Em caso de hemorragia:
  • Avaliação da estabilidade hemodinâmica da mãe → ressuscitação se necessário
  • Monitorização fetal contínua
  • Corticoides para maturação pulmonar fetal (se não houver parto de emergência)
  • Imunoglobulina anti-D em mães Rh-negativas
  • Indicações para o parto (independentemente da idade gestacional):
    • Trabalho de parto ativo
    • Monitorização fetal não tranquilizadora
    • Hemorragia contínua e/ou instabilidade hemodinâmica
  • Se a hemorragia for ligeira e se resolver, a vigilância pode ser uma opção.

Vasa Prévia

Descrição Geral

Definições:

• Vasa prévia: os vasos fetais atravessam o orifício cervical interno
• Cordão velamentoso: parte do cordão umbilical não possui proteção pela geleia de Wharton, junto ao local de inserção placentária, o que torna o cordão propenso à rotura:
  • Conhecidos como “vasos membranosos” porque estão ligados ao córion
  • O comprimento do cordão desprotegido podeser de vários centímetros

Significado clínico:

• O toque vaginal pode romper estes vasos, causando exsanguinação fetal em poucos minutos.
• A rotura das membranas pode romper os vasos.
• Estes vasos também podem ser comprimidos pela cabeça fetal, levando a sofrimento fetal.

Epidemiologia

• Prevalência:
  • Cordão velamentoso:
    • 1% das gestações únicas
    • Até 15% das gestações gemelares monocoriónicas
  • Vasa prévia:
    • 1 em 1500 partos
    • Pode chegar a 1 em 200 em gestações concebidas por fertilização in vitro (FIV)
• Fatores de risco:
  • Lóbulos placentários acessórios (succenturiados)
  • Gestação múltipla
  • Placenta prévia
  • Inserção velamentosa do cordão
  • Fertilização in vitro

Apresentação clínica

• Hemorragia vaginal indolor (muitas vezes após a rotura das membranas)
• Sofrimento fetal
  • Perda de sangue fetal (volumes sanguíneos muito menores)
  • Anomalias cardíacas fetais, incluindo um padrão sinusoidal (indica anemia fetal grave)
  • Morte fetal por exsanguinação (pode ocorrer em minutos)
• Ao contrário da placenta prévia, a vasa prévia geralmente persiste ao longo de toda a gravidez.
• As mulheres são geralmente assintomáticas até à dilatação ou rotura cervical devido a trauma mecânico.

Diagnóstico

• Ecografia transvaginal com Doppler:
  • Demonstra os vasos fetais que atravessam o orifício cervical interno
  • A avaliação dos vasos do cordão umbilical e do local de inserção por volta das 20 semanas é um elemento recomendado na avaliação pré-natal de rotina.
• Evitar o toque vaginal em mulher com vasa prévia.

Tratamento

• Parto por cesariana.
• Tratamento pré-natal, quando assintomática:
  • “Pelvic rest”
  • Corticoides para maturação pulmonar fetal (tipicamente entre as 28-32 semanas)
  • Vigilância em internamento com monitorização fetal diária, a partir das 30-34 semanas
  • Agendar o parto para as 34-37 semanas, antes do início do trabalho de parto.
  • Quando for necessário exame objetivo, apenas avaliação visual com espéculo
• Indicações para cesariana de emergência:
  • Trabalho de parto
  • Rotura de membranas
  • Monitorização fetal não tranquilizadora
  • Hemorragia vaginal com taquicardia fetal

Rotura Uterina

Definição

A rotura uterina é uma rotura clinicamente significativa em todas as camadas do útero, geralmente através de uma cicatriz uterina anterior.

Epidemiologia

• Incidência em mulheres com cesariana prévia:
  • Mulheres que tentam um trabalho de parto após uma cesariana (TOLAC, pela sigla em inglês): 0.5%
  • Mulheres com uma cesariana eletiva prévia que repetem cesariana: 0.03%
• Incidência em mulheres sem cicatriz uterina prévia:
  • Rara
  • Estimado em 1 por 20.000 gestações
• Taxa de mortalidade perinatal associada à rotura uterina: 5%–25%

Fatores de risco

• Incisão uterina prévia:
  • Cesariana prévia
  • Incisão uterina clássica (alta vertical ou fúndica) (maior risco)
  • Miomectomia de fibromiomas intramurais de grandes dimensões
• TOLAC
• Indução e estimulação do trabalho de parto (estimulação excessiva com oxitocina)

Apresentação clínica

• Dor abdominal (muitas vezes intensa e com início súbito)
• Hemorragia vaginal (pode ser leve se a maior parte do sangue for perdida intra-abdominalmente)
• Padrões de frequência cardíaca fetal não tranquilizadores:
  • Bradicardia
  • Desacelerações tardias
  • Variabilidade mínima ou ausente da frequência cardíaca fetal
• Perda do tónus uterino
• Perda súbita do estadio da parte fetal apresentada
• Instabilidade hemodinâmica materna
• Pode ser diagnosticada no pós-parto após TOLAC com hemorragia pós-parto que não responde a agentes uterotónicos

Diagnóstico

• O diagnóstico é clínico, baseado na apresentação e nos fatores de risco.
• O diagnóstico é confirmado na laparotomia.

Tratamento

• O sofrimento fetal e materno significativo geralmente requer ação imediata:
  • Cesariana de emergência imediata
  • Estabilização materna concomitante com fluidoterapia IV e componentes sanguíneos, conforme necessário
• Reparação cirúrgica da rotura uterina, após o parto e estabilização materna
• Histerectomia (último recurso nos casos de hemorragia persistente e/ou útero não reparável)

Comparação de Diagnósticos