Hemoglobinúria Paroxística Noturna

Descrição Geral

Epidemiologia

• Prevalência: cerca de 5 casos por 1 milhão de pacientes
• Igual prevalência em mulheres e homens.
• Idades afetadas: principalmente adultos jovens; também crianças e adultos > 70 anos

Etiologia

• Mutação somática ligada ao X do gene da subunidade A da fosfatidilinositol N -acetilglucosaminiltransferase (PIG-A) numa célula-estaminal hematopoiética multipotente
• O gene PIG-A: responsável pela 1ª etapa na síntese de glicosilfosfatidilinositol (GPI)
• O GPI ancora dezenas de proteínas à superfície da célula, incluindo inibidores do complemento (reguladores) CD59 e CD55.
• CD59: protege os eritrócitos da hemólise intravascular mediada pelo complexo de ataque à membrana (CAM)
• CD55: protege os eritrócitos contra a opsonização pelo complemento C3b e subsequente hemólise extravascular
• Os GV podem mostrar ausência parcial ou completa de proteínas ancoradas por GPI (APs).
• A expansão clonal benigna das células-estaminais mutantes dá origem a hemácias deficientes em CD59/CD55.

Classificação

Hemoglobinúria paroxística noturna clássica (HPN):

• Evidência clínica de hemólise intravascular:
  • Reticulocitose
  • ↑ LDH
  • ↑ Bilirrubina indireta
  • Haptoglobina sérica baixa
• Nenhuma evidência de uma anormalidade da medula óssea pré-existente

HPN no contexto de um distúrbio específico da medula óssea:

• Evidência clínica e laboratorial de hemólise
• Anormalidade medular preexistente (ou história de uma):
  • Anemia aplásica
  • Síndrome mielodisplásica
  • Mielofibrose

HPN subclínica (HPN-sc):

• Anormalidade medular pré-existente (ou história de uma):
  • Anemia aplásica
  • Síndrome mielodisplásica
  • Mielofibrose
• Pequenas populações de eritrócitos e/ou granulócitos deficientes em GPI-AP detetadas por análise de citometria de fluxo
• Sem evidência clínica ou laboratorial de hemólise

Fisiopatologia

Genética

Gene PIG-A (fisiologia normal) :

• Localizado no cromossoma X
• Códigos para GPI:
  • Ancora certas proteínas à membrana celular
  • Ancora CD55 e CD59 em várias linhas de células sanguíneas:
    • Eritrócitos
    • Neutrófilos
    • Monócitos
    • Plaquetas
  • CD55 e CD59 são proteínas de superfície reguladoras do complemento:
    • Impedem a ligação do complemento às células sanguíneas circulantes
    • CD59 (também denominado de inibidor de membrana de lise reativa (IMLR)) previne a formação de CAM (previne a hemólise intravascular).
    • CD55 (também denominado de fator acelerador de decaimento) previne a opsonização/destruição de células sanguíneas mediada pelo complemento no baço (evita a hemólise extravascular).

Gene PIG-A (mutação) :

• Mutação de células progenitoras hematopoiéticas
• Resulta na expansão clonal de várias linhas de células sanguíneas:
  • Eritrócitos
  • Neutrófilos
  • Monócitos
  • Plaquetas
• As células sanguíneas não possuem proteínas de superfície CD55 e CD59:
  • Amplificação descontrolada do sistema complemento
  • Segue-se a hemólise intravascular e extravascular.
  • Múltiplas manifestações patológicas a jusante

Falência da medula óssea

• Definida pelas citopenias periféricas associadas a hematopoiese deficiente
• Presente, em algum grau, em todos os pacientes com HPN
• Mecanismo desconhecido de associação entre HPN e anemia aplásica (AA):
  • A anemia aplásica desenvolve-se em 10%–20% dos pacientes com HPN.
  • Hemoglobinúria paroxística noturna desenvolve-se em 5% dos pacientes com AA.
• A falência medular na HPN é altamente variável:
  • Diminuição leve nas células-estaminais hematopoiéticas (extremidade leve do espetro)
  • AA grave (extremidade grave do espetro)
• Mecanismo de falência medular na HPN:
  • O mecanismo proposto é a destruição mediada pelo complemento de células precursoras hematopoiéticas.
  • Ainda mal compreendido.

Anemia

• O mecanismo primário é a hemólise intravascular:
  • Os eritrócitos circulantes não possuem o efeito protetor do CD59
  • Os fatores do complemento montam/ativam o CAM na membrana dos GV e lisam a célula:
    • Hemoglobina libertada na circulação
    • Múltiplas manifestações patológicas a jusante
• O mecanismo secundário é a hemólise extravascular:
  • Os eritrócitos circulantes não possuem o efeito protetor do CD55.
  • O complemento opsoniza ou acumula-se na membrana dos GV
  • A opsonização marca os GV para eliminação fagocitária no baço.
• Outros fatores que contribuem para a anemia:
  • Perda de ferro por lise excessiva e crónica dos eritrócitos:
    • Algum ferro perdido para hemoglobinúria
    • Algum ferro perdido por deposição de tecido
  • Falta de produção de eritrócitos:
    • Insuficiência medular subjacente
    • Falta de ferro

Envolvimento de neutrófilos

Os neutrófilos também apresentam deficiência de GPI-APs:

• Aumento da sensibilidade à lise mediada pelo complemento
• Uma vez lisado, pode libertar citocinas na circulação:
  • Acelerar ainda mais a atividade do complemento
  • Aumento do potencial trombogénico
• A lise excessiva de neutrófilos pode levar ao aumento da suscetibilidade à infeção.

Envolvimento plaquetário

Os fatores mediados por plaquetas incluem:

• A deficiência de óxido nítrico (ON) leva à ativação e agregação plaquetária.
• As plaquetas deficientes em proteínas ligadas a GPI são ativadas pelo complemento.
• A falta de CD59 nas membranas plaquetárias induz a agregação plaquetária em particular.

Trombofilia e trombose

A trombose em locais incomuns (veias hepáticas, mesentéricas, cerebrais, dérmicas) é típica da HPN.

• Fatores mediados por ON:
  • Na lise eritrocitária, a hemoglobina é libertada na circulação
  • A hemoglobina liga-se à haptoglobina até que a haptoglobina esteja saturada.
  • Após saturar a haptoglobina, a hemoglobina livre liga-se ao ON circulante, que:
    • Normalmente diminui a adesão endotelial
    • Normalmente previne a ativação e agregação plaquetária
    • Normalmente causa vasodilatação
  • Mas se o ON estiver esgotado na circulação periférica:
    • ↓ ON aumenta a adesão endotelial.
    • ↓ ON aumenta a ativação e agregação plaquetária.
    • ↓ ON causa vasoconstrição → exposição do fator tecidual → desencadeia a cascata de coagulação extrínseca.
• Fatores mediados por plaquetas:
  • A deficiência de ON leva à ativação e agregação plaquetária.
  • As plaquetas deficientes em proteínas ligadas a GPI são ativadas pelo complemento.
  • A falta de CD59 nas membranas plaquetárias induz a agregação plaquetária.
• Fatores vasculares:
  • Ativação do complemento na superfície das células endoteliais
  • A hemólise intravascular pode provocar friabilidade membranar onde a coagulação pode ser iniciada.
  • Fluxo lento: a trombose HPN é muito mais comum no sistema venoso do que no arterial, principalmente em grandes veias ou onde o fluxo é mais lento.
    • Hepático
    • Portal
    • Esplénico
    • Mesentérico
    • Pulmonar
    • Cerebral
    • Dérmico
• Outros fatores:
  • Mecanismo desconhecido de aumento da atividade pró-coagulante e fibrinolítica
  • A lise de leucócitos pode libertar moléculas vasoativas e/ou trombogénicas.

Envolvimento renal

A insuficiência renal é progressiva e multifatorial.

• Efeitos da necrose tubular aguda do heme e do ferro (nefropatia pigmentar)
• Obstrução tubular com cilindros pigmentares
• Perfusão renal diminuída por trombose da veia renal
• Perfusão renal diminuída por trombose arterial
• Perfusão renal diminuída pela ↓ da vasoconstrição mediada por ON

Distonia do músculo liso

• Após a lise dos eritrócitos, a hemoglobina é libertada na circulação
• A hemoglobina é ligada à haptoglobina até que a haptoglobina esteja saturada.
• Após saturar a haptoglobina, a hemoglobina livre se liga ao ON circulante, que:
  • Normalmente relaxa o tónus do músculo liso
  • Está esgotado na circulação periférica
• A depleção de ON leva à contração do músculo liso.
• As manifestações clínicas dependem do músculo liso afetado.

Paroxismos da hemólise

As exacerbações da hemólise podem ser devidas a:

• Administração de ferro a um paciente com deficiência de ferro:
  • Eritrócitos sem CD59/CD55 libertados na circulação
  • Segue-se a hemólise intravascular/extravascular
• Ativação exógena do sistema complemento:
  • Infeção/sépsis
  • Cirurgia/trauma
  • Fármacos

Envolvimento de anticorpos

• O teste de Coombs deteta a presença de anticorpos em anemias hemolíticas autoimunes.
• A HPN não tratada é uma anemia hemolítica Coombs-negativa.
• A positividade do Coombs geralmente ocorre em pacientes com HPN tratados com eculizumab:
  • Eculizumab é um anticorpo monoclonal que bloqueia a formação de CAM mediada pelo complemento:
    • Não ocorre hemólise intravascular.
    • Este anticorpo é detetado pelo teste de Coombs.
  • Os fatores do complemento não consumidos pela formação do CAM estão livres na circulação e revestem as superfícies dos eritrócitos sem proteção do CD55:
    • O GV agora é opsonizado por complemento.
    • Depois de opsonizadas sofrem hemólise extravascular.

Apresentação Clínica

Sintomas associados à hemólise

• Hemoglobinúria:
  • Normalmente evidenciada na primeira urina da manhã.
  • Pode ocorrer a qualquer hora do dia ou da noite
  • Intermitente (paroxística) na sua natureza
• Icterícia
• Nefrotoxicidade relacionada com o heme/ferro:
  • Insuficiência renal aguda
  • Insuficiência renal crónica

Sintomas associados à anemia

• Fadiga
• Fraqueza
• Dispneia
• Palpitações
• Palidez
• Taquicardia

Sintomas associados à contração do músculo liso

Esses sintomas são devidos à diminuição do ON circulante:

• Disfagia (esofágica)
• Náusea (intestinal)
• Dor abdominal (intestinal)
• Disfunção erétil (microvascular/corpo cavernoso)
• Hipertensão pulmonar (artéria pulmonar)

Sintomas associados à trombose

• Edema/descoloração/dor de membros por trombose venosa profunda (TVP)
• Embolia pulmonar
• A trombose da veia cerebral/veia dural leva a:
  • Défice neurológico focal
  • Hipertensão intracraniana
  • Encefalopatia
• A trombose venosa dérmica leva a:
  • Equimoses
  • Púrpura fulminante
• A trombose da veia hepática/portal/mesentérica leva a:
  • Dor abdominal
  • Esplenomegalia
  • Síndrome de Budd-Chiari

Sintomas associados à neutropenia

• Suscetibilidade à infeção
• O aumento das citocinas circulantes leva a:
  • Mal-estar/fadiga
  • Inflamação
  • Síndrome sépsis-like

Diagnóstico

Hemograma Completo

• Anemia (↓ contagem de GV, ↓ hematócrito):
  • Variável, mas geralmente presente em algum grau
  • Pode ser subtil ou pronunciada dependendo do grau de hemólise
  • Pode ou não ser normocítica, microcítica ou macrocítica dependendo do grau de deficiência de vitamina B ₁₂, folato ou ferro
• ↓ ou contagem normal de neutrófilos
• ↓ ou contagem normal de plaquetas
• ↑ Hemoglobina livre

Bioquímica

• ↑ AST/ALT (se congestão hepática)
• ↑ Creatinina (se houver toxicidade renal)
• ↑ Bilirrubina
• ↑ LDH
• ↓ Fosfatase alcalina leucocitária (FA)

Análise de urina

• Coloração vermelha ou rosa da urina
• Positivo para hemoglobina
• Sem GV na microscopia
• +/– proteínas dependendo da integridade renal

Análise da medula óssea

• A deficiência de GPI-AP pode ser demonstrada em células da medula óssea usando citometria de fluxo.
• Desnecessário para o diagnóstico de HPN
• Necessário para classificação correta:
  • Avaliar outras síndromes de falência medular.
  • Avaliar para descartar outras mielopatias clonais.

Citometria de fluxo realizada em sangue periférico

• Indicado para estudo de:
  • Hemoglobinúria
  • Hemólise intravascular Coombs-negativa
  • LDH sérico anormalmente alto, especialmente com deficiência de ferro concomitante
  • Trombose venosa envolvendo locais incomuns
  • AA (no diagnóstico e uma vez por ano)
  • Anemia refratária
  • Síndrome mielodisplásica
  • Disfagia episódica ou dor abdominal com evidência de hemólise intravascular
• Indicado para diagnóstico definitivo e monitoramento da HPN:
  • Deve mostrar ≥ 5% da população dos eritrócitos deficientes em CD55 e CD59 ou ≥ 20% de granulócitos deficientes em CD55/CD59 para ser diagnóstico de HPN.
  • Pacientes com deficiência comprovada de GPI-AP devem ser monitorados anualmente para rastrear o tamanho da população clonal.

Tratamento

Tratamento médico

• Eculizumab ou ravulizumab: anticorpos monoclonais humanizados que se ligam ao componente C5 do complemento
• Previne a clivagem de C5 e hemólise intravascular por CAMs
• Efeito:
  • Eliminação ou redução acentuada nas transfusões de sangue
  • Diminuição acentuada das complicações trombóticas
• Administração:
  • IV a cada 2 semanas para eculizumab
  • IV a cada 8 semanas para ravulizumab
• Desvantagens:
  • Aumento do risco de infeções por Neisseria com risco de vida, exigindo vacinação pré-tratamento e antibióticos diários para profilaxia
  • Custo alto: aproximadamente US$ 400.000/ano
• A hemólise extravascular ainda continuará, devido à opsonização das hemácias por fragmentos C3.

Transplante de medula óssea

• A única cura definitiva, mas tem riscos intrínsecos
• Indicado principalmente para:
  • AA grave
  • Síndrome mielodisplásica grave
  • Complicações da HPN que não respondem aos inibidores do complemento (ou se não estiverem disponíveis)

Tratamento de suporte

• Sempre presente independentemente de outras terapias fornecidas
• Transfusões de GV com filtração leucocitária (usado agora rotineiramente para todo o sangue transfundido):
  • Diminui o risco de reação de anticorpos a antígenos leucocitários
  • Diminui a ativação do complemento
• Suplementação de vitamina B ₁₂ /ácido fólico em caso de hemólise contínua
• Suplementação de ferro em caso de deficiência de ferro devido à hemoglobinúria
• Anticoagulantes em pacientes com história ou predisposição genética para trombose: anticoagulação vitalícia se houver alto risco ou trombose atípica
• Monitorização regular (a cada 6–12 meses):
  • Hemograma completo (com diferenciação celular)
  • Contagem de reticulócitos
  • LDH
  • Perfil bioquímico (ionograma, função renal, função hepática)
  • Estudos de ferro (ferro sérico, capacidade total de ligação do ferro e ferritina)
  • Citometria de fluxo para determinar qualquer alteração no tamanho da população de clones PNH
  • Biópsia da medula óssea se pancitopenia, suspeita de AA ou síndrome mielodisplásica

Prognóstico

• História natural, com apenas tratamento de suporte:
  • Sobrevida média após o diagnóstico: 10-20 anos
  • Principais complicações:
    • Pancitopenia
    • Trombose
    • Síndrome mielodisplásica
  • Causas de morte:
    • Trombose venosa: causa principal
    • Infeção se neutropenia grave
    • LMA
• Com inibidores do complemento (eculizumab e ravulizumab), a mortalidade parece semelhante à da população em geral (equiparando as idades), mas são dados de tempo limitado
• Transplante de medula óssea: curativos, mas com riscos inerentes significativos
• A recuperação completa e espontânea raramente ocorre.

Diagnóstico Diferencial

• Anemia hemolítica (AH): distúrbios hereditários (p. ex. deficiência da glicose-6-Pi desidrogenase, anemia falciforme) que também apresentam hemólise levando à anemia (mas não com trombose e insuficiência da medula óssea). Esta é uma categoria ampla, pois cada uma das anemias hemolíticas tem um mecanismo, apresentação e tratamento únicos.
• Anemia aplásica (AA): ocorre como resultado de danos nas células-estaminais hematopoiéticas. Mais de 10% dos casos de AA evoluirão para HPN. Além disso, algumas pessoas com HPN desenvolverão AA. Assim como a HPN, a AA apresenta insuficiência da medula óssea e baixa contagem de células sanguíneas (mas não trombose). O tratamento para AA pode incluir fármacos, transfusões de sangue ou transplante de células-estaminais.
• Isquemia mesentérica aguda: apresenta-se com dor abdominal aguda grave num paciente com uma fonte identificável de trombo/embolia obstruindo os vasos mesentéricos (p. ex. ateroma preexistente, fibrilação auricular). Diagnosticado com angiografia. Tratada com embolectomia ou cirurgia para remoção do intestino necrótico.
• Hemoglobinúria paroxística fria: anemia hemolítica autoimune rara observada em crianças pequenas, desencadeada por doença infeciosa, neoplasia ou disfunção imunológica. Os anticorpos IgM ligam-se às hemácias no frio e fixam o complemento. Após o aquecimento, os anticorpos dissociam-se e complementam a lise das hemácias, levando à hemólise extravascular. O diagnóstico é feito pelo teste de Coombs. O tratamento é preventivo.
• Obstrução da veia porta: geralmente causada por trombose primária da veia porta devido a uma coagulopatia hereditária, adquirida ou associada à cirrose. Obstrução extrínseca também ocorre. Achados clínicos correlativos levantam suspeita clínica, mas exames de imagem (ultrassom ou TC) mostrando uma massa ou trombo são diagnósticos. O tratamento inclui trombectomia, excisão da massa/tumor e/ou anticoagulação.
• Trombose da veia renal: A causa mais comum de trombose da veia renal é a síndrome nefrótica. Outras causas incluem distúrbios primários de hipercoagulabilidade (como HPN), tumores renais, compressão extrínseca, trauma e, raramente, doença inflamatória intestinal. Esta condição apresenta insuficiência renal (aguda ou crónica). Diagnosticado com imagem (ultrassom ou CT). O tratamento inclui trombectomia, excisão da massa/tumor e/ou anticoagulação.