Gravidez Múltipla

Descrição Geral

Definição

A gravidez múltipla é uma gravidez com mais de 1 feto.

Epidemiologia

Estatísticas dos Estados Unidos:

• Os nascimentos de gémeos representam:
  • 3% dos nados vivos
  • 97% dos nascimentos múltiplos
  • Gémeos dizigóticos: 70% de todas as gestações gemelares na ausência de tecnologia de reprodução assistida
  • ↑ Taxa de gémeos monozigóticos com reprodução assistida
• Trigémeos e nascimentos múltiplos de ordem superior:
  • 87.7 por 100.000 nascimentos
  • Aproximadamente 80% estão associados à conceção medicamente assistida.

Fatores de risco

• História prévia de gestações múltiplas
• História de gémeos na família materna
• Peso e altura maternos: Mulheres com IMC ≥ 30 kg/m ² e ≥ 165 cm têm ↑ risco de nascimento de gémeos dizigóticos.
• ↑ Idade materna
• ↑ Paridade
• Variação racial e étnica:
  • ↑ Na Nigéria
  • ↓ No Japão
• Tecnologia de reprodução assistida ou fármacos de indução da ovulação

Classificação e Diagnóstico

Classificação

• Gémeos dizigóticos são sempre bicoriónicos-diamnióticos.
• Gémeos monozigóticos são classificados com base no momento da clivagem após a fertilização (o momento da clivagem determina a corionicidade e a amnionicidade).

Diagnóstico

Sinais e sintomas:

• Sintomas exagerados no início da gravidez (por exemplo, hiperemese gravídica)
• A altura sínfise púbica-fundo uterino é maior do que o esperado para a idade gestacional.
• ↑ Perímetro abdominal
• ↑ Ganho de peso em comparação com gestações únicas

Achados da ecografia:

• ≥ 2 fetos e ≥ 2 atividades cardíacas
• Dicoriónico-diamniótico:
  • Sinal lambda: saliência espessa e triangular de tecido prévia à membrana intergemelar
  • Membrana intergemelar espessa
  • 2 placentas separadas
• Monocoriónico-diamniótico:
  • Sinal T: interface entre 2 membranas amnióticas
  • Membrana intergemelar fina
  • Placenta única
• Monocoriónico-monoamniótico:
  • Sem membrana intergemelar
  • Placenta única

Tratamento

Cuidados gerais

A gravidez múltipla é considerada uma gravidez de alto risco.

• O cuidado pré-natal requer:
  • Consultas pré-natais mais frequentes
  • Ecografias mais frequentes para monitorizar o crescimento fetal
  • Nutrição materna adequada
  • Monitorização de complicações maternas (por exemplo, diabetes gestacional e pré-eclâmpsia)
  • Monitorização de complicações fetais (por exemplo, anomalias congénitas)
• A determinação da corionicidade é essencial no 1º trimestre:
  • Auxilia no aconselhamento adequado dos riscos associados
  • Torna-se menos preciso após o início do 2º trimestre

Tipo de parto

• Depende de vários fatores, incluindo:
  • História obstétrica prévia
  • História obstétrica atual
  • A apresentação fetal do gémeo mais próximo do canal de parto (apresentação cefálica ou cefálica é favorável para um parto vaginal)
  • A experiência do obstetra
• Gestações múltiplas com > 2 fetos quase sempre são realizadas cesariana.
• A gravidez de trigémeos pode ser realizada por via vaginal por obstetras experientes.

Tempo de parto em casos não complicados

Para gémeos, o momento do parto depende da corionicidade e amnionicidade:

• Dicoriónico-diamniótico: 38 0/7 semanas–38 6/7 semanas
• Monocoriónico-diamniótico: 34 0/7 semanas–37 6/7 semanas
• Monocoriónico-monoamniótico: 32 0/7 semanas – 34 0/7 semanas

Complicações Maternas

A gravidez múltipla apresenta maior risco de desenvolver complicações como:

• Hiperemese gravídica
• Diabetes mellitus gestacional
• Distúrbios hipertensivos da gravidez (por exemplo, pré-eclâmpsia)
• Anemia
• Ganho de peso excessivo
• Hemorragia pós-parto (devido a atonia uterina ou lacerações)
• Abortos
• Anomalias placentárias (por exemplo, placenta prévia)
• Aumento do risco de cesariana

Complicações Fetais

Afeta todas as gestações múltiplas

• Trabalho de parto e nascimento prematuro:
  • Resulta em prematuridade e complicações associadas como:
    • Insuficiência respiratória
    • Hemorragia intracraniana
    • Sépsis
    • Paralisia cerebral
  • Mulheres com gestação multifetal são 6x mais propensas a parto pré-termo.
• Anomalias congénitas
• Baixo peso ao nascimento
• Crescimento discordante
• Morte neonatal

Gémeos monocoriónicos

Síndrome de transfusão feto-fetal:

• Ocorre em 10%–15% dos gémeos monocoriónicos
• Devido a anastomose arteriovenosa com fluxo sanguíneo desequilibrado
• O sangue flui numa direção fixa de 1 feto (doador) para outro (recetor)
• Gémeo doador:
  • Anemia
  • Restrição de crescimento
  • Oligoâmnios
• Gémeo recetor:
  • Policitemia
  • Polidrâmnios
• 5 estádios (cada estádio é progressivamente pior)
• O tratamento depende do estádio e da gravidade do comprometimento, e pode incluir:
  • Monitorização
  • Amnioredução
  • Oclusão fetoscópica a laser de vasos placentários
  • Feticídio seletivo de 1 gémeo

Sequência de anemia–policitemia em gémeos (TAPS, pela sigla em inglês):

• Forma de síndrome de transfusão gemelar crónica atípica
• Devido a anastomoses vasculares dispersas
• Caracterizado por:
  • Grande diferença nos níveis de hemoglobina e reticulócitos entre os gémeos
  • Ausência de oligoâmnios e polidrâmnios
• Pode ocorrer tanto:
  • Espontaneamente
  • Iatrogenicamente (após tratamento a laser para síndrome de transfusão feto-fetal)
• Tratamento: Na ausência de fatores de mau prognóstico, é apropriado tratamento expectante.

Perfusão arterial reversa dupla (TRAP, pela sigla em inglês):

• Aproximadamente 1% dos gémeos monocoriónicos
• Ocorre quando um gémeo com coração ausente/rudimentar é perfundido pelo outro gémeo através de anastomoses placentárias anormais (shunt artéria-artéria)
• Gémo doador:
  • Também chamado “pump twin”
  • Sofre de insuficiência cardíaca de alto débito (por exemplo, polidrâmnios e cardiomegalia)
• Gémeo recetor:
  • Também chamado “acardiac twin”
  • Parte inferior do corpo com desenvolvimento normal, parte superior do corpo subdesenvolvida
• Tratamento:
  • Centra-se em maximizar o funcionamento estrutural normal do “pump twin”.
  • O parto é recomendado se sinais de comprometimento cardíaco.

Gémeos monoamnióticos

• Cordão umbilical entrelaçado
• Gémeos siameses:
  • Muito raros: aproximadamente 1 por 50.000–100.000 nascimentos
  • Requer cuidados especializados durante a gravidez e após o parto
  • A separação após o nascimento pode ser viável, mas está associada a morbilidade e mortalidade significativas.