Gravidez: Diagnóstico, Fisiologia Materna e Cuidados de Rotina

Descrição Geral

Definição

A gravidez é definida como o período de tempo entre a fertilização de um ovócito e o nascimento de um feto, aproximadamente 9 meses depois.

Terminologia

• Gestações: o número de vezes que uma mulher engravidou
• Paridade:
  • O total de partos
  • Mais especificamente, o número total de gestações que atingem a idade de viabilidade independente do desfecho (nado vivo, nado morto, parto por cesariana, etc.)
• Aborto:
  • Número de gestações perdidas antes da idade de viabilidade
  • Inclui abortos espontâneos e interrupções induzidas da gravidez
• Último período menstrual (ou data da última menstruação – DUM): o 1º dia de DUM de uma mulher
• Idade gestacional: a idade da gravidez calculada a partir da DUM
• Idade embrionária: a idade da gravidez calculada a partir do dia da fecundação (não utilizada na prática clínica obstétrica)
• Data prevista do parto (DPP): também conhecida como data estimada para “dar à luz”

Sequência de eventos

• Fertilização do ovócito por um espermatozoide → embrião
• Implantação do embrião inicial na parede uterina
• Diferenciação, crescimento e desenvolvimento fetal e placentário
• Mudanças simultâneas ocorrem no corpo da mãe para sustentar o feto em desenvolvimento e para preparar para o parto.
• Trabalho de parto e parto do bebé
• Puerpério: retorno do corpo da mãe ao estado pré-gestacional

Duração da gravidez

• A gravidez é contada por semanas completas + dias completos da semana atual desde a DUM:
  • Conhecido como semanas de idade gestacional
  • Por exemplo, 35 s + 4 d indicaria que um bebé tem 35 semanas e 4 dias de idade gestacional
• Duração da gravidez normal:
  • Gravidez de termo: 37-42 semanas
  • Gravidez pré-termo: < 37 semanas
  • Gravidez pós-termo: > 42 semanas
  • Notas: Apenas cerca de 5% das mulheres dão à luz no seu DPP.
• Classificada em trimestres:
  • 1º trimestre: 0–13 + 6 semanas
  • 2º trimestre: 14 + 0 a 27 + 6 semanas
  • 3º trimestre: 28 + 0 semanas até o parto

Apresentação Clínica

Mulheres que tentam engravidar tipicamente apresentam um teste de gravidez positivo. Muitas outras podem não saber que estão grávidas e apresentam sintomas de gravidez precoce, que podem incluir:

• Amenorreia
• Hemorragia irregular (especialmente em casos de gravidez ectópica e/ou aborto espontâneo)
• Dor/desconforto pélvico ou abdominal
• Ingurgitamento mamário e sensibilidade
• Náuseas e vómitos
• Fadiga
• Micção frequente (normalmente mais tarde na gravidez)

Diagnóstico de Gravidez e Estabelecimento da DPP

A gravidez é confirmada com base em exames laboratoriais e ecografia obstétrica.

Avaliação laboratorial

O principal indicador analítico usado para estabelecer o diagnóstico de gravidez é a β-hCG.

• A β-hCG é uma hormona produzida precocemente pelo embrião em desenvolvimento.
• A presença de β-hCG indica gravidez.
• Os testes de β-hCG podem ser:
  • Qualitativos: para detetar a presença ou ausência de β-hCG
    • Testes de urina (disponíveis como kits de venda livre) ou teste em laboratório médico
    • Confiável aproximadamente 2 semanas após a fertilização
  • Quantitativos: para determinar os níveis séricos de β-hCG
    • Análise sérica
    • Mais sensível, confiável 6 a 10 dias após a fertilização
    • Pode ser usado para medir os níveis de β-hCG quando há suspeita de uma gravidez anormal (por exemplo, gravidez ectópica ou aborto espontâneo)
    • Os níveis devem duplicar aproximadamente a cada 24-48 horas durante o 1º mês.

Imagiologia

• A ecografia é a modalidade de imagem obstétrica de escolha para diagnosticar e datar uma gravidez.
• Objetivo das primeiras ecografias:
  • Viabilidade: para estabelecer se está presente uma gravidez viável
  • Para determinar o número de fetos
  • Para estabelecer a localização da gravidez (por exemplo, excluir gravidez ectópica)
  • Datação da gravidez
• Resultados do 1º trimestre:
  • Presença de saco gestacional:
    • O primeiro achado visível de gravidez é visto por volta de 4.5–5 semanas.
    • Círculo hipoecoico dentro da cavidade uterina, cercado por endométrio hiperecoico
    • Deve ser visível no útero se a β-hCG sérica quantitativa for > 2.000
  • Presença de saco vitelino:
    • Fino anel hiperecoico dentro do saco gestacional
    • 1º visto aproximadamente às 5–6 semanas e desaparece por volta das 10 semanas
  • Presença de um polo fetal com batimentos cardíacos: visto por volta das 5.5-6 semanas
• Datação de uma gravidez por ecografia:
  • 1º trimestre: medir o comprimento crânio-caudal do polo fetal
  • 2º e 3º trimestres: calculados através de uma fórmula que considera medidas de diâmetro biparietal, circunferência abdominal e comprimento do fémur

Estabelecimento da DPP

Estabelecer a DPP é um dos fatores mais importantes a serem realizados após o diagnóstico de uma gravidez. A datação de uma gravidez é geralmente feita pelo cálculo da DPP a partir da DUM e comparando esta data com a DPP obtida a partir das medições iniciais da ecografia.

• Cálculo da DPP a partir da DUM:
  • A data que completa exatamente 40 semanas após a DUM
  • Calculada pela adição de 280 dias (ou 9 meses e 7 dias) à DUM
• Datação por ecografia:
  • Medir o comprimento crânio-caudal e procurar a data associada em tabela (a maioria das máquinas de ecografia mostra esta informação em conjunto com a medição).
  • A datação ecográfica é mais precisa no 1º trimestre antes da variação genética e dos efeitos do ambiente intrauterino começarem a ter maior efeito no crescimento fetal.
• Estabelecimento da DPP final:
  • Usar a DPP obtida da DUM se a DPP obtido através do comprimento crânio-caudal estiver entre:
    • 5 dias de DUM-DPP para gestações < 9 semanas
    • 7 dias de DUM-DPP para gestações de 9 a 13 + 6 semanas
    • Aproximadamente 2 semanas no 2º trimestre
    • Aproximadamente 3 semanas no 3º trimestre
  • Usar a DPP obtida por ecografia se as DPPs estiverem mais distantes entre si do que as datas listadas acima.
• Calcular a DPP a partir da DUM é o método mais preciso para datar uma gravidez se esta DPP for consistente com as datas obtidas na ecografia.
• Se a DUM for desconhecida, a próxima forma mais precisa de datar uma gravidez é a ecografia do 1º trimestre.

Alterações Fisiológicas Durante a Gravidez

Ocorrem inúmeras mudanças anatómicas e fisiológicas no corpo da mulher durante a gravidez para apoiar o crescimento e desenvolvimento fetal e preparar o corpo da mãe para um eventual parto.

Sistema reprodutivo

Útero:

• Aumento do tamanho do útero:
  • ↑ massa de aproximadamente 70 gramas a 1100 gramas
  • ↑ capacidade de volume de aproximadamente 10 mL a 5 L
  • Hipertrofia da parede uterina com acumulação de tecido fibroso e elástico
  • O crescimento inicia-se com o ↑ níveis de estrogénio
  • Às 28 semanas, o crescimento uterino diminui, o útero continua a alargar e torna-se mais fino.
• Fluxo sanguíneo: ↑ de 50 mL/min a 450–750 mL/min no período de termo
• Contração muscular:
  • O útero é mantido num estado passivo não contrátil através de ↑ níveis de progesterona (relaxante do músculo liso)
  • Contrações de Braxton-Hicks:
    • Contrações irregulares que não causam alteração cervical
    • Mais percetível à medida que a gravidez avança
• Involução uterina: retorno do útero ao seu estado pré-gestacional nas primeiras semanas após o parto

Colo do útero:

• O colo do útero amolece e pode ficar azulado devido a:
  • Edema
  • Aumento da vascularização
  • Hipertrofia e hiperplasia das glândulas cervicais
• Pode sofrer eversão:
  • As células glandulares que normalmente revestem o canal cervical tornam-se visíveis na superfície do colo do útero.
  • Pode causar hemorragia benigna (qualquer hemorragia na gravidez deve ser devidamente avaliada)
• As células da mucosa endocervical produzem um tampão mucoso, uma barreira imunológica para o conteúdo uterino.

Ovários:

• A ovulação e o desenvolvimento folicular são suprimidos pelo ↑ níveis de estrogénio
• O corpo lúteo fornece progesterona durante a primeira parte da gravidez até que a placenta esteja desenvolvida o suficiente para assumir esta função.

Alterações anatómicas e fisiológicas na gravidez por sistema

Alterações na pele

• Estrias
• Hiperpigmentação de:
  • Rosto (conhecido como melasma, ou a “máscara da gravidez”)
  • Mamilos
  • Períneo
  • Linha abdominal (conhecida como linha nigra)
  • Umbigo
• Angiomas em aranha
• Eritema palmar

Cuidados Pré-natais Normais

Agendamento de consultas

O cronograma típico de consultas pré-natais para grávidas de baixo risco:

• A cada 4 semanas até às 28 semanas
• A cada 2 semanas das 28 a 36 semanas
• Todas as semanas a partir de 36 semanas até ao parto

Consultas pré-natais

Parâmetros para medir/monitorizar em grávidas saudáveis e sem complicações nas consultas de rotina pré-natal:

• 1ª visita:
  • Ecografia para confirmar a data prevista do parto (em consulta ou agendado)
  • Exame objetivo completo, incluindo exame pélvico
  • Suplementos recomendados:
    • Ácido fólico (melhor se iniciado antes da gravidez)
    • Multivitamínicos com ferro
• Todas as consultas:
  • Peso
  • Tensão arterial
  • FC fetal (usando auscultação com doppler)
  • Questionar a mãe sobre:
    • Hemorragia anormal
    • Dor abdominal tipo contração ou tipo cólica
    • Perda anormal de líquido
• A partir das 20 semanas: medição da altura uterina
• A partir das 28 semanas, questionar a mãe sobre:
  • Movimentos fetais:
    • Deve experienciar 10 movimentos num período de 2 horas, pelo menos uma vez ao dia
    • Grávidas que relatam diminuição do movimento fetal devem ser avaliadas.
  • Imunização TDaP (uma vez durante a gravidez)
  • Imunoglobulina Rh para mulheres Rh-negativas
• A partir das 34–36 semanas: avaliar a apresentação fetal (cefálica ou pélvica).

Testes laboratoriais de rotina na gravidez e estudos de imagem

Todas as grávidas devem fazer alguns exames laboratoriais em diferentes alturas durante a gravidez. Estes incluem:

• Na 1ª consulta de obstetrícia:
  • Hemograma
  • Tipo sanguíneo e rastreio (pode indicar problemas futuros de compatibilidade com o tipo sanguíneo fetal)
  • Análise da urina
  • Estado de imunidade à rubéola
  • VIH
  • Antigénio de superfície da hepatite B
  • Teste rápido de reação plasmática para sífilis
  • Rastreio de gonorreia e clamídia
  • Papanicolau (somente se coinicidir com data de rastreio de rotina)
  • Rastreio para doenças hereditárias com base na etnia (por exemplo, hemoglobinopatias, fibrose quística)
• Rastreio para aneuploidia fetal (por exemplo, trissomia 21):
  • Múltiplas opções disponíveis
  • As opções incluem diferentes combinações de valores analíticos e ecografia.
  • Uma opção comum usada é o teste que avalia o DNA fetal livre de células encontrado no sangue materno (muitas vezes referido como teste pré-natal não invasivo (NIPT, pela sigla em inglês)).
• Outros testes:
  • Avaliação anatómica completa do feto, placenta e útero/colo do útero às 18-22 semanas
  • Teste de tolerância à glicose de 1 hora (TTG) às 24-28 semanas
  • O hemograma completo é frequentemente repetido com o TTG.
  • Cultura de Streptococcus do Grupo B às 35-37 semanas
  • Ecografia à cabeceira da doente para verificar a apresentação fetal (cefálica/cabeça para baixo, pélvica/nádegas para baixo) por volta das 35 semanas

Dieta, exercício e ganho de peso

Ganho de peso:

O ganho de peso recomendado durante a gravidez é baseado no IMC pré-gestacional da mulher. Recomendações de ganho de peso normal:

• Abaixo do peso (IMC < 18,5): 28-40 lbs
• Peso normal (IMC 18,5–24,9): 25–35 lbs
• Excesso de peso (IMC 25–29,9): 15–25 lbs
• Obeso (IMC > 30): 11-20 lbs
• Nota: A perda de peso não é recomendada durante a gravidez.

Exercício:

• Objetivo: controlar o aumento ponderal, melhorar o parto, melhorar a perda de peso após a gravidez
• Recomendação: exercício moderado durante 30 minutos na maioria dos dias da semana
• Em geral, as mulheres podem continuar a realizar os exercícios que faziam antes da gravidez no mesmo nível de intensidade (objetivo: manter o nível de condicionamento físico em vez de aumentar a intensidade do exercício).
• Evitar desportos de contacto e/ou atividades associadas ao risco de queda, ou trauma abdominal (por exemplo, futebol, andar a cavalo, esqui alpino).
• Evitar fazer exercícios em climas quentes.

Segurança

• As viagens aéreas são seguras até às 36 semanas (após este período, ↑ o risco de trabalho de parto ou complicações a bordo).
• Precauções para prevenir a trombose venosa profunda durante viagens longas (tanto em voos como em viagens rodoviárias):
  • Meias de compressão
  • Hidratação frequente
  • Deambulação frequente no avião ou paragens para descanso (a cada 1–2 horas)
• Lavagem frequente das mãos
• Evitar mexer em areia para gatos (para ↓ risco de toxoplasmose).

Desconfortos Comuns da Gravidez

Dor

• As hormonas da gravidez (por exemplo, progesterona, relaxina) ↑ a elasticidade dos ligamentos e ↑ a retenção hídrica
• Dores comuns:
  • Dor pélvica devido ao estiramento da sínfise púbica e das articulações sacroilíacas → as cintas de suporte para maternidade podem ajudar
  • Dor no ligamento redondo (descrita abaixo)
  • Dor nos pés
  • Dor lombar (devido à alteração do centro de gravidade)
  • Síndrome do túnel cárpico
• Dor do ligamento redondo:
  • Os ligamentos redondos fixam o útero à parede lateral da pelve.
  • À medida que o útero cresce, os ligamentos redondos podem esticar e causar dor.
  • Diferenciar a dor do ligamento redondo (benigna) da dor mais preocupante:
    • A dor do ligamento redondo geralmente é unilateral.
    • No exame, empurrar o útero para o lado doloroso; se esta manobra aliviar a dor, é provável que seja dor do ligamento redondo.
• Analgésicos:
  • Paracetamol é o analgésico mais seguro.
  • Tentar evitar AINEs devido aos seus efeitos adversos nos rins fetais.

Sintomas gastrointestinais

• Náuseas e vómitos:
  • Comum especialmente no início da gravidez (típico “enjoo matinal”)
  • Mais comum no período da manhã, mas pode ocorrer ao longo do dia
  • Frequentemente melhora no início do 2.º trimestre
  • Tratamento:
    • Suplementação com vitamina B6
    • Mudanças na dieta: comer logo de manhã. Consumir refeições mais pequenas com mais frequência.
• Refluxo ácido/azia
• Obstipação

Diagnóstico Diferencial

Oligomenorreia/amenorreia

O principal sintoma da gravidez é uma “falha” no ciclo menstrual. A gravidez deve sempre ser descartada através um teste simples de gravidez de urina, em mulheres em idade reprodutiva que apresentem hemorragia anormal. Outras causas comuns de hemorragia uterina anormal incluem:

• Síndrome do ovário poliquístico: condição metabólica que resulta em níveis anormalmente elevados de androgénios que podem suprimir a menstruação. A síndrome do ovário poliquístico é tipicamente tratada com anticoncecionais orais e modificações no estilo de vida para promover a perda de peso.
• Amenorreia hipotalâmica: condição na qual o hipotálamo diminui a secreção da hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH, pela sigla em inglês), que por sua vez diminui a libertação da hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês), resultando na supressão da ovulação e da menstruação. A amenorreia hipotalâmica surge mais frequentemente no contexto de distúrbios alimentares e/ou mulheres atletas. O tratamento geralmente envolve suporte nutricional e psicoterapia.
• Insuficiência ovárica prematura: condição de menopausa precoce na qual os folículos ováricos não ovulam, começando a partir de uma idade anormalmente jovem. O tratamento envolve terapia de reposição hormonal e tratamentos de fertilidade, conforme desejado.

Dor pélvica

Algumas mulheres podem apresentar dor pélvica e/ou hemorragia, sintomas mais preocupantes para uma gravidez anormal. Mais uma vez, a gravidez deve sempre ser testada nestas mulheres através de um teste de gravidez de urina. Se o teste for positivo, o diagnóstico diferencial inclui:

• Gravidez ectópica: implantação de um embrião fora da cavidade uterina, mais frequentemente na trompa de Falópio. O embrião em crescimento pode levar à rutura tubária e hemorragia interna, que está associada a uma alta taxa de morbilidade e mortalidade materna quando não tratada precocemente.
• Ameaça de aborto, aborto espontâneo, incompleto ou retido: o aborto espontâneo (AE) refere-se à perda espontânea de uma gravidez com expulsão completa do tecido fetal. Uma ameaça de aborto significa que estão presentes os sintomas (dor pélvica e hemorragia), sugerindo a possibilidade de um AE. Um aborto retido refere-se a um feto que morreu in utero, mas ainda não foi expulso. Um aborto incompleto refere-se a um feto que morreu, mas apenas uma parte do tecido fetal foi expelida. As mulheres são diagnosticadas e acompanhadas com ecografias seriadas e, por vezes, com monitorização dos níveis de β-hCG.