Gonorreia

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• 2ª DST bacteriana mais comum (a clamídia é a mais comum)
• Incidência anual no mundo: aproximadamente 80-100 milhões de pessoas:
  • Maior incidência em países em desenvolvimento, incluindo a África e o Pacífico Ocidental
  • Novos casos nos Estados Unidos em 2018: aproximadamente 600.000
  • A incidência parece estar a aumentar globalmente.
• Diferenças de género: homens > mulheres (particularmente em homens que fazem sexo com homens (HSH))
• Faixas etárias mais comuns:
  • Homens: 20-29 anos
  • Mulheres: 15-24 anos
• Fatores que mantém a gonorreia na população:
  • A tendência recente de reversão nas práticas sexuais seguras
  • Casos assintomáticos
  • Estirpes resistentes a antibióticos
• A gonorreia é uma doença de notificação obrigatória.

Etiologia

A gonorreia é causada pelo patogénio Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae):

• Bactéria gram-negativa, imóvel, não formadora de esporos
• Diplococos (cresce aos pares)
• Caraterísticas da cultura e bioquímicas:
  • Cresce melhor em condições aeróbias, mas pode crescer em condições anaeróbias
  • Meio: ágar de Thayer-Martin modificado (MTM, pela sigla em inglês) numa atmosfera com 5% de CO ₂:
    • Ágar enriquecido em chocolate
    • São utilizados agentes antimicrobianos para favorecer o crescimento seletivo de Neisseria, inibindo o crescimento de fungos e outras bactérias.
  • Oxidase e catalase positivos:
    • Oxida apenas a glicose
    • Produz ácido, não gás (não fermentador)

Fatores de risco:

• Novos ou múltiplos parceiros sexuais
• Sexo desprotegido
• Abuso de substâncias
• Baixo nível de educação
• Baixo estatuto socioeconómico
• HSH
• História prévia de IST
• A gonorreia é um fator independente para a transmissão do VIH.

Fisiopatologia

Transmissão

• Contacto sexual com o pénis, vagina, boca ou ânus de um indivíduo infetado
• Perinatal (durante o parto vaginal)

Fatores de virulência

• Variação antigénica:
  • Permite a expressão de antigénios de superfície distintos
  • Impede o reconhecimento pelo sistema imune do hospedeiro
• Pili (fímbrias):
  • Apêndices longos, semelhantes a pelos, na superfície da bactéria
  • Capazes de alongar e retrair
  • Iniciam a ligação às células hospedeiras
  • Promovem a resistência à fagocitose
  • Fornecem a variação antigénica entre as diferentes estirpes
• Proteínas de opacidade:
  • Proteínas da membrana externa
  • Auxiliam na ligação aos recetores da célula hospedeira
• Proteína do envelope de lipooligossacarídeo (LOS, pela sigla em inglês):
  • Endotoxina
  • Oligossacarídeo com um componente lipídico A
  • Ajuda na evasão às defesas do hospedeiro:
    • Pode mimetizar os glicoesfingolipídeos do hospedeiro
    • Capaz de fornecer variação antigénica
  • Responsável pela toxicidade ao causar:
    • Febre
    • Perda de cílios
    • Morte das células da mucosa
• Proteína Por (porina):
  • A proteína de superfície mais abundante
  • Forma canais aquosos
  • Torna algumas estirpes resistentes à ativação e deposição do complemento
  • Interfere com a fusão fagossoma-lisossoma e pode prevenir a morte intracelular provocada pelos neutrófilos
• Protease de IgA:
  • Cliva e inativa a imunoglobulina IgA-1
  • Reduz a defesa imunológica do hospedeiro

Patogénese

• A bactéria adere ao epitélio da mucosa → compete com a microbiota → coloniza e invade o epitélio via transcitose com a ajuda dos pili e proteínas de opacidade
• O LOS é libertado → ativa a sinalização do recetor do tipo toll (TLR, pela sigla em inglês) e da proteína que contém o domínio de oligomerização de ligação a nucleotídeos (NOD, pela sigla em inglês) em:
  • Células epiteliais
  • Macrófagos
  • Células dendríticas
• Produção de citocinas e quimiocinas → influxo de neutrófilos → fagocitose das bactérias nocivas → exsudado purulento rico em neutrófilos
• Como a N. gonorrhoeae possui mecanismos de defesa de resistência à morte, os neutrófilos “carregados” de bactérias atuam como agentes de transmissão para outro hospedeiro.

Resistência antimicrobiana

• A resistência à penicilina e às tetraciclinas ocorre pela aquisição do fator R (plasmídeo) que codifica:
  • B-lactamase (penicilinase) →altera a estrutura interna da penicilina
  • Proteína TetM → impede que as tetraciclinas se liguem ao seu alvo na subunidade ribossómica 30S
• A resistência às quinolonas ocorre a partir de alterações na girase de ADN e na topoisomerase IV.
• A resistência aos macrólidos (por exemplo, azitromicina) pode resultar de:
  • Alterações no alvo de ligação ribossomal
  • Sub e sobre-expressão de sistemas de influxo e efluxo
• Cefalosporinas de 3ª geração (por exemplo, ceftriaxona):
  • Permanecem altamente eficazes como dose única, mas já foram isoladas estirpes resistentes no Japão e na Europa
  • As estirpes resistentes podem ter mutações no:
    • Gene PenA → codifica uma proteína de ligação à penicilina
    • Gene regulador de resistência múltipla transferível (mtrR, pela sigla em inglês) → ↑ efluxo de fármacos
    • Gene PenB → ↓ influxo de fármacos através de proteínas por

Apresentação Clínica

Infeção urogenital nos homens

• Período de incubação: 2-7 dias
• A maioria é sintomático.
• Uretrite aguda (apresentação mais comum):
  • Corrimento uretral:
    • Mucopurulento
    • Abundante
  • Disúria
  • Adenopatia regional
• Complicações:
  • Epididimite:
    • Tumefação testicular unilateral
    • Dor
  • Prostatite:
    • Aumento de tamanho da próstata
    • Dor e desconforto
  • Balanite (inflamação da glande do pénis):
    • Dor e prurido
    • Úlcera
    • Tumefação do prepúcio
    • Fimose
  • Abcesso periuretral:
    • Dor
    • Desconforto
    • Massa flutuante
  • Inflamação ou abcesso da glândula de Cowper (bulbouretral):
    • Febre
    • Dor e desconforto à palpação do períneo
  • Vesiculite seminal:
    • Disúria
    • Febre
    • Dor perineal
    • Ejaculação de material purulento

Infeção urogenital nas mulheres

• Período de incubação: < 10 dias
• Até 70% das mulheres são assintomáticas.
• Cervicite:
  • Prurido vaginal
  • Corrimento vaginal mucopurulento
  • Exame objetivo:
    • Pode ser normal
    • Corrimento cervical mucopurulento
    • Mucosa cervical friável
• Uretrite:
  • Disúria
  • Urgência miccional e polaquiúria
• Complicações:
  • Infeção das glândulas de Bartholin ou Skene:
    • Tumefação das glândulas
    • Pode haver excreção de pus pelos orifícios.
  • Doença inflamatória pélvica (DIP):
    • Ocorre em 10%–20% das mulheres com gonorreia cervical
    • Dor pélvica
    • Dor e desconforto no abdómen inferior
    • Hemorragia vaginal anormal
    • Dispareunia
    • Febre
    • Desconforto com a mobilização cervical
    • Desconforto anexial
  • Peri-hepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis):
    • Ocorre em 4% das mulheres infetadas; associa-se com a DIP
    • Inflamação da cápsula hepática

Infeções extragenitais

• Gonorreia ocular (conjuntivite):
  • Geralmente causada por autoinoculação a partir de um local primário de infeção em adultos
  • As manifestações variam na gravidade, desde assintomáticas até ameaçadoras da acuidade visual.
  • Sinais e sintomas:
    • Edema da pálpebra
    • Conjuntiva hiperemiada
    • Quemose
    • Secreção purulenta
    • Fotofobia
    • Dor
  • Complicações graves:
    • Úlcera da córnea
    • Perfuração
    • Cegueira
• Gonorreia faríngea (faringite):
  • Devido à exposição sexual orogenital
  • Frequentemente coexiste com infeção genital
  • Geralmente ligeira ou assintomática
  • Sinais e sintomas:
    • Odinofagia
    • Exsudados faríngeos
    • Adenopatia cervical
  • A maioria dos casos resolve espontaneamente.
• Gonorreia anorretal (proctite):
  • Nas mulheres:
    • Na maioria das vezes ocorre concomitantemente com cervicite
    • Geralmente assintomática
  • Nos homens:
    • Mais frequentemente associada a HSH
    • Maior probabilidade de apresentar sintomas
  • Sintomas possíveis:
    • Dor e sensação de plenitude retal
    • Prurido
    • Tenesmo
    • Corrimento purulento
    • Hemorragia retal

Infeção gonocócica disseminada

• Bacteriemia:
  • Febre
  • Arrepios
• Artrite purulenta:
  • Início abrupto
  • Mono ou oligoartrite
  • Dor e tumefação
  • Articulações distais (por exemplo, joelhos, punhos, tornozelos)
• Síndrome artrite-dermatite :
  • Ocorre 2 a 3 semanas após a infeção geniturinária
  • Poliartralgia:
    • Articulações pequenas ou grandes
    • Assimétrica
    • Migratória
  • Tenossinovite: frequentemente envolve as articulações distais (por exemplo, dedos, pés, punhos e tornozelos)
  • Dermatite
    • Indolor
    • Pustular
    • Podem ocorrer máculas ou pápulas hemorrágicas
• Manifestações raras:
  • Endocardite (comum antes da existência dos antibióticos)
  • Miopericardite
  • Meningite
  • Osteomielite

Apresentação clínica em crianças

Infeções no recém-nascido:

• Causadas pela exposição a secreções cervicais infetadas no nascimento
• Oftalmia neonatal:
  • Conjuntivite purulenta
  • Úlceras da córnea
  • Panoftalmite
  • Cegueira
• Outros locais de infeção da mucosa (geralmente assintomáticos):
  • Vaginite
  • Infeção anorretal
  • Infeção faríngea
• Infeção gonocócica disseminada:
  • Febre
  • Letargia
  • Recusa alimentar
  • Vómitos
  • Artrite (recusa em mover o membro afetado)
  • Abcessos do couro cabeludo

Após o período neonatal:

• Suspeitar de abuso sexual perante o diagnóstico de gonorreia (ou qualquer outra DST).
• A vulvovaginite é a manifestação mais comum.
• Infeções anorretais e faríngeas também são comuns, mas geralmente são assintomáticas.

Diagnóstico

Avaliação laboratorial

• Teste de amplificação do ácido nucleico:
  • O teste de escolha
  • > 95% sensível e específico
  • Amplifica sequências de ADN ou ARN de N. gonorrhoeae
  • Amostras:
    • Zaragatoa endocervical ou vaginal (somente em mulheres)
    • Zaragatoa uretral (somente em homens)
    • Zaragatoa da orofaringe
    • Zaragatoa retal
    • Amostras de urina do primeiro jato podem também ser analisadas para a presença de Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) concomitante.
  • Não fornece informações acerca da suscetibilidade a antibióticos
• Coloração de Gram:
  • A sensibilidade varia consoante o local de colheita da amostra:
    • > 90% em exsudados uretrais de homens
    • 50% para exsudados endocervicais
    • < 10% para fluido articular
    • A coloração de Gram não é útil para amostras da orofaringe ou retais, uma vez que a Neisseria não patogénica coloniza frequentemente estes locais.
  • Achados: diplococos intracelulares gram-negativos
• Culturas:
  • Fornecem dados acerca da suscetibilidade a antibióticos
  • Útil na suspeita de falência do tratamento
  • Sensibilidade:
    • 72%–95% nos doentes sintomáticos
    • 50%–85% nos doentes assintomáticos
• Os doentes também devem ser avaliados para outras ISTs:
  • C. trachomatis
  • Sífilis
  • VIH
  • HSV
  • Hepatites B e C

Avaliação da infeção gonocócica disseminada

Além das avaliações laboratoriais acima mencionadas, podem ser realizados os seguintes testes em doentes com suspeita de infeção gonocócica disseminada:

• Hemoculturas:
  • Uma cultura positiva é diagnóstica.
  • Positiva mais frequentemente na síndrome artrite-dermatite do que na artrite purulenta
• Fluido sinovial:
  • A contagem leucocitária é geralmente > 50.000 células/μL.
  • ↓ Glicose
  • Culturas:
    • Positivas em apenas 50% dos casos
    • Menos provável ser positiva na síndrome artrite-dermatite
  • O teste de amplificação do ácido nucleico pode ser utilizado e é mais sensível.

Tratamento

Tratamento da infeção gonocócica não complicada

Tratamento com antibióticos:

• Dose única de ceftriaxona IM
• O tratamento duplo com ceftriaxona e azitromicina já não está recomendado, devido ao aumento da resistência.
• A doxiciclina deve ser adicionada se a coinfecção por C. trachomatis não tiver sido excluída.

Medidas adicionais:

• Infeções da faringe:
  • Mais difíceis de tratar
  • Reavaliar para confirmar que o tratamento foi eficaz.
• Gonorreia ocular:
  • Avaliação oftalmológica
  • Fluoroquinolonas tópicas
  • Irrigação salina
• Epididimite e proctite: A ceftriaxona é seguida por um curso de doxiciclina.

Tratamento da infeção gonocócica disseminada

• Ceftriaxona IV
• Realizar drenagem articular em doentes com artrite séptica.

Tratamento dos parceiros sexuais

• Todos os indivíduos que tiveram um contacto sexual com o doente nos últimos 60 dias devem ser notificados para avaliação e tratamento.
• Terapêutica acelerada do parceiro (EPT, pela sigla em inglês):
  • A cefixima é prescrita para parceiros sexuais sem avaliação formal.
  • Limitada aos contactos heterossexuais
  • Depende de cada país e dos regulamentos do estado
  • Não recomendado para HSH devido ao alto risco de:
    • Infeções coexistentes (especialmente VIH)
    • Falência do tratamento (especialmente na infeção faríngea)

Prevenção e redução de riscos

• Os preservativos de látex são uma das medidas preventivas mais eficazes.
• Testar a presenta de ISTs todos os anos se:
  • Vários parceiros sexuais
  • História de IST
• Educação acerca da forma de transmissão da gonorreia para outras superfícies mucosas.

Complicações

• Infertilidade
• Dor pélvica crónica
• Morte fetal
• Gravidez ectópica
• Estenoses uretrais
• Aumento do risco de transmissão do VIH

Diagnóstico Diferencial

• Doença inflamatória pélvica não gonocócica: infeção ascendente mono ou polimicrobiana causada por C. trachomatis (mais comum), Mycoplasma genitalium (M. genitalium), microorganismos anaeróbios, bacilos entéricos gram-negativos, estreptococos, micoplasmas genitais e Gardnerella vaginalis. As doentes podem ter corrimento cervical, hemorragia vaginal, dor abdominal inferior e febre. Testes de amplificação de ácido nucleico e culturas do endocolo auxiliam no diagnóstico, mas o tratamento é geralmente feito com antibioterapia empírica.
• Cervicite não gonocócica: outras causas infecciosas agudas incluem a Trichomonas vaginalis (T. vaginalis), C. trachomatis ou M. genitalium. A cervicite crónica tem geralmente uma causa não infecciosa, na maioria das vezes por irritação mecânica ou química (por exemplo, tampão, diafragma ou látex). As doentes podem apresentar corrimento vaginal, hemorragia e eritema e friabilidade do colo. A etiologia pode ser diagnosticada por testes de amplificação de ácido nucleico: a coloração de Gram e a cultura não são tão sensíveis. O tratamento envolve antibióticos dirigidos ao organismo causador.
• Uretrite não gonocócica em homens: A uretrite gonocócica (UG) é geralmente mais grave do que a uretrite não gonocócica, que inclui aquelas causadas por C. trachomatis e M. genitalium. No entanto, a maioria dos casos de uretrite nos Estados Unidos não é causada por gonorreia nem por clamídia. O diagnóstico de UG é feito com a coloração de Gram e testes de amplificação de ácido nucleico. Outros possíveis patogénios, que podem ser diferenciados através de exames laboratoriais específicos, incluem a Neisseria meningitidis, T. vaginalis, HSV e sífilis.
• Epididimite: A epididimite aguda é geralmente infecciosa. Os organismos mais commumente responsáveis por esta patologia em homens< 35 anos são a N. gonorrhoeae e a C. trachomatis . Os coliformes (por exemplo, Escherichia coli) e espécies de Pseudomonas são mais frequentes em homens mais velhos. Causas víricas e micóticas de epididimite são raras. Testes de amplificação de ácido nucleico e culturas devem ser realizados para o diagnóstico. O tratamento depende da etiologia, mas pode incluir antibióticos, elevação escrotal, gelo e analgésicos.
• Infeção do trato urinário: uma infeção (geralmente causada por bactérias) do sistema urinário. As doentes podem desenvolver polaquiúria, urgência e/ou dor suprapúbica. As infeções do trato urinário não apresentam geralmente corrimento vaginal, mas podem apresentar febre e dor no flanco se houver atingimento renal. Os testes de amplificação de ácido nucleico, exame microscópico e culturas de amostras de urina ajudam a diagnosticar a doença. O tratamento inclui a antibioterapia com uma cobertura adequada para o organismo causador.
• Conjuntivite: A conjuntivite aguda tem geralmente uma etiologia vírica, mas as causas bacterianas incluem Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus e C. trachomatis. Os doentes podem apresentar irritação ocular, hiperemia e secreções. O diagnóstico de conjuntivite é clínico. O tratamento é geralmente empírico com antibióticos tópicos e/ou sistémicos.