Glomerulonefrite Pós-infeciosa

Descrição Geral

Definição

• A glomerulonefrite (GN) pós-infeciosa, tradicionalmente conhecida como glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE), é uma sequela tardia imunologicamente mediada, da faringite clínica ou de infeções cutâneas causadas por Streptococcus do grupo A (SGA).
• Nos países desenvolvidos e em indivíduos mais velhos, a GN pós-infeciosa ocorre mais frequentemente após infeção por Staphylococcus, e pode ocorrer após uma infeção por uma variedade de diferentes bactérias ou vírus.

Epidemiologia

• Idade à apresentação
  • Crianças dos 5 aos 12 anos
  • Adultos com mais de 60 anos
• Causa mais comum de nefrite aguda em todo o mundo, especialmente em países em desenvolvimento
• 470.000 novos casos por ano
• Incidência anual de 9,5 a 28,5 por 100.000 indivíduos

Fisiopatologia

• Estirpes específicas nefritogénicas de Streptococcus beta-hemolíticos do grupo A (ou outros agentes patogénicos) podem causar deposição de complexos imunes na membrana glomerular basal (MGB).
• Desencadeia ativação do complemento e inflamação através da via alternativa de ativação do complemento (reação de hipersensibilidade tipo III)

Apresentação Clínica

• GNPE: Geralmente ocorre 1-6 semanas após infeção precedente por Streptococcus beta-hemolítico do grupo A
  • Faringite por streptococos
  • Escarlatina
  • Impetigo
• GN associada a Staphylococcus (tipicamente uma infeção recorrente):
  • Endocardite
  • Infeções da pele: úlceras, celulite
  • Osteomielite
  • Pneumonia
• A apresentação clínica varia:
  • Hematúria microscópica assintomática (mais comum)
  • Síndrome nefrítica aguda
    • Hematúria
    • Proteinúria
    • Urina cor de chá
    • Edema
    • Oligúria
    • Hipertensão arterial
    • Creatinina sérica elevada
  • Glomerulonefrite rapidamente progressiva observada em 0,5% dos casos

Diagnóstico

História pessoal:

• Faringite recente
• Infeção cutânea recente
• Infeção concomitante por Staphylococcus

Achados ao exame objetivo:

• Hipertensão arterial
• Edema
• Oligúria

Avaliação analítica:

• Cultura recente da faringe ou da pele positiva para infeção por SGA
• Testes serológicos (teste de estreptozima) para:
  • Antiestreptolisina-O após infeção faríngea
  • Anti-hialuronidase (AHase)
  • Antinicotinamida-adenina dinucleotidase (Anti-NAD)
  • Antiestreptoquinase (ASKase, pela sigla em inglês) após infeção da pele
  • Anti-DNase B após infeção da pele
• Se for usado apenas o título de antiestreptolisina-O para rastreio SGA, pode ser falsamente negativo.
• Análise da urina
  • Hematúria com:
    • Cilindros eritrocitários
    • Eritrócitos dismórficos
  • +/- Proteinúria
  • +/- Cilindros leucócitários (uma GN exsudativa)
• Outros exames
  • ↑ nitrogénio ureico e creatinina
  • ↓ C3 e CH50
  • C2 e C4 geralmente normais, podendo estar diminuídos em alguns casos

Biópsia renal:

• Indicações:
  • Se existir insuficiência renal significativa com necessidade de diálise
  • Se forem considerados outros diagnósticos para além de GNPE (por exemplo, adultos, possíveis casos de GN associada a Staphylococcus, outros sintomas)
• Microscopia ótica
  • Proliferação endocapilar difusa
  • Infiltração leucocitária (neutrofílica)
• Microscópio eletrónico
  • Sobretudo depósitos de imunocomplexos subepiteliais grandes, curvos
  • Depósitos subendoteliais mais pequenos em estádios iniciais da doença
• Microscópio de imunofluorescência
  • Mostra depósitos finos de IgG granular, componente 3 do complemento (C3) na membrana basal glomerular (MBG) e no mesângio
  • A IgA granular é mais comum na GN associada a Staphylococcus

Tratamento

Tratamento

• Tratamento de suporte
• Antibióticos se a infeção bacteriana ainda estiver presente no momento do diagnóstico (por exemplo, em infeções por Streptococcus):
  • Penicilina
  • Eritromicina se alergia à penicilina
• Tratar a hipertensão e/ou o edema
  • Diuréticos da ansa (e.g., furosemida)
  • Restrição de sódio e água
  • Inibidores do sistema renina-angiotensina (inibidores da ECA, bloqueadores do recetor da angiotensina) em indivíduos que desenvolveram doença renal crónica
• Se encefalopatia hipertensiva (raro)
  • Nifedipina oral
  • Nicardipina parenteral
• Indicações para diálise:
  • Sobrecarga de fluido que não responde ou demora a responder a diuréticos e às medidas de suporte
  • Complicações de sobrecarga de fluídos, incluindo:
    • Edema pulmonar
    • Insuficiência cardíaca
    • Hipertensão refratária
  • Evidência de comprometimento grave da função renal (aumento rápido da creatinina)
  • Hipercaliemia > 6,5 mEq/L
  • Uremia com nitrogénio ureico de 89–100 mg/dL

Prognóstico

• Geralmente, há resolução rápida dos sintomas.
  • A diurese inicia-se geralmente dentro de 1 semana
  • A hematúria geralmente resolve em 3 a 6 meses.
  • A proteinúria geralmente resolve em menos de 3 meses.
  • As crianças têm 95% de recuperação completa.
  • Os adultos têm menos probabilidade de apresentar recuperação completa, especialmente se nefropatia pré-existente (por exemplo, diabetes, hipertensão)
• Episódios recorrentes são raros.
• Alguns doentes (geralmente adultos) evoluem para glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP).
  • Desenvolvem hipertensão
  • Proteinúria recorrente
  • Insuficiência renal em até 10-40 anos após o diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

• Glomerulonefropatia de C3: apresentação clínica que pode ser indistinguível da GNPE. A condição também se apresenta com hematúria, hipertensão, proteinúria e hipocomplementemia, podendo ser precedida por uma infeção respiratória superior. Ao contrário da GNPE, os doentes com glomerulonefropatia C3 apresentam alterações urinárias persistentes e hipocomplementemia além das 4 a 6 semanas, e ocasionalmente apresentam uma elevação adicional da creatinina sérica.
• Nefropatia por IgA: apresenta-se com glomerulonefrite após uma infeção respiratória superior anterior, tal como a GNPE se pode apresentar. No entanto, geralmente há um tempo menor entre a infeção e a síndrome nefrítica (menos de 5 dias) em comparação com a GNPE. A nefropatia por IgA pode ser recorrente e os doentes podem ter episódios anteriores de hematúria macroscópica. O tratamento é baseado em inibidores da ECA ou bloqueadores dos recetores da angiotensina II, terapêutica com estatinas se hiperlipidemia e terapêutica imunossupressora. Os doentes que evoluem para doença renal terminal podem ser tratados com diálise ou transplante.
• Causas secundárias de glomerulonefrite: podem ser observadas na nefrite lúpica e na púrpura de Henoch-Schönlein (PHS). Estas doenças têm manifestações extrarrenais específicas do processo da doença. A púrpura de Henoch-Schönlein não apresenta hipocomplementemia. A nefrite lúpica apresenta redução em C3 e C4, enquanto que o último é, geralmente, normal na GNPE. O diagnóstico é feito através da biópsia renal. O tratamento é baseado em inibidores da ECA ou bloqueadores dos recetores da angiotensina II, terapêutica com estatina se hiperlipidemia, anticoagulação e terapêutica imunossupressora.