Glaucoma

Descrição Geral

Definição

• O glaucoma é uma neuropatia ótica que se associa a uma atrofia característica da cabeça do nervo ótico, com os correspondentes defeitos progressivos do campo visual.
• Muitas vezes associa-se a uma pressão intraocular elevada (PIO), mas pode ocorrer com PIO normal (normal: 8 –21 mm Hg)

Epidemiologia

• Glaucoma: 2ª principal causa de cegueira permanente em todo o mundo (a seguir à catarata)
• Ocorre, tipicamente, após os 40 anos
• Glaucoma primário de ângulo aberto: tipo mais comum nos Estados Unidos da América
• Glaucoma de ângulo fechado: mais comum na população asiática

Fisiologia

• Humor aquoso
  • Líquido transparente produzido pelo corpo ciliar
  • Funções:
    • Preserva a pressão intraocular
    • Fornece nutrientes e oxigénio à córnea e ao cristalino
    • Remove os produtos residuais das mesmas estruturas
  • Drenagem: líquido produzido pelo corpo ciliar → câmara posterior → através da pupila → câmara anterior (ângulo entre a córnea e a íris) → 90% vai para a rede trabecular → canal de Schlemm → veias episclerais (circulação venosa)
• Pressão intraocular
  • Determinada pela produção e saída de humor aquoso
  • Efeitos do sistema nervoso autónomo na PIO:
    • Parassimpático: ↓ PIO
      • Contração do músculo ciliar → aumenta o tamanho dos poros da rede trabecular → promove a drenagem de humor aquoso e a diminuição da pressão
      • Contração do esfíncter da pupila (miose) → abre a rede trabecular → promove a drenagem de humor aquoso e a diminuição da pressão
    • Simpático: ↑ PIO
      • Relaxamento dos músculos ciliares → diminui o tamanho dos poros da rede trabecular → aumento da pressão intraocular
      • Contração do músculo dilatador da pupila (midríase) → bloqueia a rede trabecular → aumento da pressão intraocular

Tipos de glaucoma

• Glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA):
  • Excesso de produção ou diminuição da saída de humor aquoso
  • Mais comum que o glaucoma de ângulo fechado
• Glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF):
  • Devido a uma predisposição anatómica, há um bloqueio físico da saída de humor aquoso
• Ambos os tipos têm formas secundárias (causadas por outras condições oculares, traumatismos, medicamentos).
• Subtipos:
  • Glaucoma juvenil de ângulo aberto:
    • Afeta a população mais jovem
    • Menos comum e associa-se a um aumento gradual da PIO
  • Glaucoma de tensão normal ou de baixa tensão:
    • Há uma escavação característica do disco ótico e defeito dos campos visuais periféricos
    • A PIO é normal.

Glaucoma de Ângulo Aberto

Fatores de risco

• Idade avançada
• História familiar de glaucoma
• Afro-americanos
• Outras condições: hipertensão, diabetes, PIO elevada

Etiologia

• O glaucoma primário de ângulo aberto ocorre devido à sobreprodução idiopática ou à diminuição da drenagem do humor aquoso
• Causas secundárias: uveíte, trauma, esteroides e retinopatia

Apresentação Clínica

• Inicialmente, assintomático (mesmo com PIO elevada)
• Achado acidental no exame oftalmológico completo
• À medida que a doença crónica progride: perda gradual da visão periférica bilateral → perda da visão central (manifestação tardia)
• Cegueira, se não for tratado

Diagnóstico

• Tríade diagnóstica:
  1. Alterações no disco ótico
  2. Alterações nos campos visuais
  3. PIO elevada
• Fundoscopia:
  • “Escavação”: aparência oca do nervo ótico
  • Aumento da relação entre a área de escavação/disco (diâmetro da escavação > 50% do diâmetro vertical do disco)
• Teste dos campos visuais: perimetria automatizada
• Pressão intraocular:
  • PIO elevada (> 21 mm Hg): suspeita de glaucoma; referenciar à oftalmologia
  • PIO > 40 mm Hg: encaminhar o doente ao Serviço de Urgência
  • A medição é afetada pela espessura da córnea e pela variação diurna
  • Tonometria de aplanação de Goldmann: mede a PIO, mas é afetada pela espessura da córnea (↑ espessura, falso ↑ da pressão)
  • Paquimetria: mede a espessura da córnea; ajuda a tornar a leitura da PIO mais precisa
  • Pneumotonometria/tonometria de insuflação de ar:
    • Sem contacto
    • Utiliza o ar para aplanar a córnea
• Gonioscopia:
  • Permite ao oftalmologista visualizar o ângulo entre a córnea e a íris
  • Ângulo “aberto”: 20-45 graus
• Tomografia de coerência ótica:
  • Sem contacto
  • Fornece imagens digitais do nervo ótico, da retina e da câmara anterior

Tratamento

• Objetivos:
  • Prevenir a progressão das alterações do nervo ótico
  • Prevenir a deterioração dos campos visuais
• Tratamento farmacológico (agentes tópicos):
  • Agonistas das Prostaglandinas F2α (tratamento inicial preferido)
    • Aumento da drenagem do humor aquoso
    • Uma a duas vezes por dia
    • Sem efeitos secundários sistémicos
    • Efeitos secundários: irritação ocular, hiperemia, prolongamento das pestanas
    • Latanoprost, bimatoprost, tafluprost
  • β-bloqueantes
    • Diminuição da produção de humor aquoso
    • Uma a duas vezes por dia
    • Mais acessíveis do que os agonistas das prostaglandinas
    • Contraindicados em caso de doença pulmonar (pode ↑ a obstrução das vias aéreas) ou doença cardíaca (piora a bradicardia, insuficiência cardíaca; ↑ de bloqueios cardíacos, hipotensão)
    • Timolol (não seletivo), betaxololol
  • Agonistas α-adrenérgicos
    • Efeito duplo: aumento do fluxo de saída e diminuição da produção de humor aquoso
    • Efeitos secundários: conjuntivite alérgica, hiperemia
    • Também com efeitos sistémicos: hipertensão; ter especial cuidado na presença de doença cardiovascular
    • Brimonidina, apraclonidina
  • Inibidores de anidrase carbónica
    • Diminuição da produção de humor aquoso
    • Não são tão eficazes na redução da PIO
    • Dorzolamide
  • Agonistas colinérgicos
    • Aumento da saída de humor aquoso
    • Raramente utilizados
    • Efeitos laterais: Pupilas fixas e mióticas
    • Pilocarpina
  • Inibidor da Rho cinase
    • Aumento da saída de humor aquoso
    • Novo fármaco: netarsudil
• Terapia a laser:
  • Trabeculoplastia a laser
    • Aumento da saída de humor aquoso através da rede trabecular
    • Pode ser utilizada como tratamento de primeira linha ou em caso de falência da terapêutica médica ou intolerância à medicação
  • Ciclofotocoagulação de díodos laser (CFDL)
    • Ablação dos processos ciliares
    • Para o tratamento do glaucoma refratário
• Tratamento cirúrgico (trabeculectomia):
  • Trabeculectomia
    • Criação de um “buraco” na esclera para permitir a drenagem do humor aquoso
    • Tratamento principal para o glaucoma avançado (com perda grave do campo visual)
    • Risco de catarata, cicatrizes, hipotonia
  • Cirurgia de glaucoma minimamente invasiva (CGMI)
    • Cirurgia poupadora da conjuntiva

Glaucoma de ângulo Fechado

Fatores de risco

• Sexo feminino
• Idade > 60 anos
• Hipermetropia
• História familiar de glaucoma de ângulo fechado
• Pseudoexfoliação
• Asiáticos (sudeste asiático, chineses) e Inuítes

Etiologia

• Resulta do bloqueio da saída do humor aquoso da câmara posterior para a câmara anterior
• Predisposição anatómica:
  • Câmara anterior plana
  • Tamanho do cristalino
  • Localização anterior do diafragma
  • Estreitamento da entrada para o ângulo da câmara anterior
• O cristalino está localizado à frente, em contacto com a íris, atrasando a drenagem aquosa → bloqueio pupilar (o fluido já não flui normalmente através da pupila)
• Acumulação de humor aquoso → ↑ PIO → compressão do disco ótico
• Causas secundárias: medicação (topiramato), trauma ou cirurgia, tumor, subluxação do cristalino na síndrome de Marfan.

Apresentação clínica

• Glaucoma agudo de ângulo fechado:
  • É uma emergência médica!
  • Quanto mais rápido o ↑ na PIO: mais sintomas
  • Ocorre frequentemente à noite; níveis mais baixos de luz causam dilatação pupilar (midríase)
  • Sintomas:
    • Olho muito doloroso, cefaleia
    • Fotofobia
    • Visão turva
    • O doente refere halos a rodear as luzes
    • Náuseas e vómitos
  • Sinais:
    • Olho vermelho com uma córnea “turva”
    • Pupila dilatada em midríase média fixa e não reativa à luz
    • Ausência do reflexo de acomodação e do reflexo de luz
• Glaucoma crónico de ângulo fechado:
  • Menos severo e pode ser assintomático
  • Ocorre devido ao bloqueio parcial do ângulo ou ao encerramento gradual do mesmo: ↑ lento da PIO
  • Sintoma: perda gradual da visão periférica e, posteriormente, diminuição da visão central

Diagnóstico

• PIO:
  • Dá o diagnóstico de glaucoma agudo de ângulo fechado (não é necessária imagem)
  • A tonometria pode mostrar uma pressão de 60–80 mm Hg num glaucoma agudo.
• Fundoscopia sem dilatação pupilar:
  • A dilatação pupilar iria exacerbar a condição.
  • Escavação do disco ótico
  • Opacidades dispersas na face anterior do cristalino
• Gonioscopia:
  • Um oftalmologista é capaz de ver o ângulo
  • Utilização de uma lente especial com uma lâmpada de fenda
• Tomografia de coerência ótica do segmento anterior:
  • Imagem de alta definição a mostrar detalhes da câmara anterior
  • Sem contacto
  • O mecanismo de encerramento do ângulo pode ser discernido a partir dos achados.
• Biomicroscopia através de ultrassom
  • Ultrassom de câmara anterior, a mostrar o ângulo
  • Não está amplamente disponível

Tratamento

• Glaucoma agudo de ângulo fechado
  • Referenciação urgente a oftalmologia
  • Pode ser iniciado o tratamento empírico pode quando a PIO é significativamente elevada (> 40 mm Hg) com:
    • Timolol a 0.5% (1 gota)
    • Apraclonidina a 1% (1 gota)
    • Pilocarpina a 2% (1 gota)
    • Fármacos sistémicos: (inibidor da anidrase carbónica: acetazolamida 500 mg PO ou IV; alternativa: manitol IV após confirmação do encerramento do ângulo; não é uma opção em diabéticos)
    • Administrar o mesmo colírio após ½-1 hora (se a PIO ainda estiver elevada)
  • Iridotomia periférica por laser
    • O tratamento definitivo após tratamento de episódios agudos
    • Alivia o ploqueio pupilar permitindo o fluxo de humor aquoso numa rota diferente
    • Iridotomia cirúrgica: opção de a iridotomia por laser não for uma opção
• Glaucoma crónico de ângulo fechado
  • Iridotomia periférica a laser
  • Evitar agentes anticolinérgicos e descongestionantes enquanto se aguarda pela cirurgia

Diagnóstico Diferencial

Os diagnósticos diferenciais do glaucoma incluem as seguintes condições:

• Catarata: diminuição da acuidade visual devido a uma opacidade do cristalino, que se apresenta como indolor, muitas vezes com visão turva e dificuldades na condução noturna bilaterais. A catarata é a principal causa de cegueira em todo o mundo. Embora possa surgir em qualquer idade, a maioria dos casos afeta doentes com > 60 anos.
• Neuropatia isquémica ótica (NIO): perda de acuidade visual secundária à redução do fluxo sanguíneo, causando danos no nervo ótico. Ocorre, regra geral, após os 50 anos, e pode ser arterítica (no contexto de uma arterite de células gigantes) ou não arterítica (outras causas). A NIO não arterítica é mais frequente e apresenta-se como uma perda aguda e indolor (monocular) da acuidade visual, associada a um defeito do campo visual altitudinal. Os pacientes têm, frequentemente, fatores de risco vascular, como diabetes e hipertensão arterial.
• Conjuntivite: inflamação da conjuntiva, o revestimento externo do olho. Pode ser de etiologia infeciosa ou não infeciosa. Pacientes com olho vermelho e secreção num ou em ambos os olhos. A conjuntivite bacteriana associa-se frequentemente a uma secreção purulenta, enquanto as causas víricas se associam a uma secreção aquosa.
• Uveíte: inflamação da úvea ou da camada média do olho. A uveíte pode ser causada por infeções (herpes, sífilis) ou pode estar relacionada com doença inflamatória sistémica (doença inflamatória intestinal, artrite reumatoide). Os doentes podem apresentar-se com olho vermelho doloroso (uveíte anterior) ou não doloroso (uveíte intermédia e posterior). Os doentes podem referir a sensação do surgimento de moscas-volantes no campo visual.