Ginecomastia

Descrição Geral

A ginecomastia assintomática é tão comum que quase poderia ser considerada normal, com uma distribuição trimodal de idades.

A ginecomastia é classificada em 3 grandes grupos: fisiológica, patológica e idiopática.

Ginecomastia fisiológica

• Recém-nascidos
  • Devido às concentrações elevadas de estrogénio no sangue fetal
  • Normalmente regride por volta das 3 semanas
  • Ocorre em 60%–90% dos recém-nascidos
• Rapazes adolescentes
  • Devido a um aumento transitório na concentração de estradiol no início da puberdade
  • Normalmente regride após 18 meses do início da puberdade
  • Ocorre em 50% dos adolescentes do sexo masculino
  • Não é comum depois dos 17 anos
• Homens mais velhos
  • Devido ao aumento da gordura corporal, responsável pelo aumento da conversão de androgénios em estrogénios
  • Ocorre em até 70% dos homens com idade entre os 50–69 anos

Ginecomastia patológica

• Medicação: estima-se que seja a causa de aproximadamente 10%–25% de todos os casos de ginecomastia
  • Definitivamente associados a ginecomastia: estrogénios, cimetidina, cetoconazol, hormona do crescimento, gonadotrofinas, terapêuticas antiandrogénicas e inibidores da 5-alfa-redutase
  • Provavelmente associados a ginecomastia: antipsicóticos de primeira geração e atípicos em adultos, bloqueadores dos canais de cálcio, omeprazol, medicamentos para o HIV, agentes alquilantes, esteroides anabolizantes, álcool e opioides
  • Em muitos outros medicamentos foi reportado o aparecimento de ginecomastia, mas não existe boa evidência que o comprove.
  • Certos suplementos de ervas, como os que contêm fitoestrogénios, têm sido associados à ginecomastia.
• Doenças metabólicas: doença hepática, cirrose, diabetes tipo 1, hipertiroidismo, doença renal crónica
• Perturbações do desenvolvimento sexual (DSDs, pela sigla em inglês):
  • Síndrome de Klinefelter
  • Síndrome de insensibilidade aos androgénios
• Tumores:
  • Tumores testiculares: célula germinativa, célula de Leydig, célula de Sertoli, cordão sexual
  • Tumores da suprarrenal: adenoma ou carcinoma
• Condições sistémicas:
  • Desnutrição e realimentação: as deficiências nutricionais e a subsequente realimentação podem alterar os níveis hormonais, resultando em ginecomastia.

Ginecomastia idiopática

• Não se consegue associar a uma etiologia específica
• 25% dos casos de ginecomastia são idiopáticos.

Mnemónica

Para relembrar as causas da ginecomastia, pensar em CODES:

• C: Cirrhosis (Cirrose)
• O: Obesity (Obesidade)
• D: Digoxin (Digoxina)
• E: Estrogen (Estrogénio)
• S: Spironolactone (Espironolactona)

Apresentação Clínica

• A maioria dos doentes são assintomáticos.
• Características clínicas:
  • Concêntrico ao mamilo, geralmente bilateral e firme
  • Podem apresentar um complexo areolar doloroso
• História clínica:
  • História familiar de ginecomastia
  • Idade de início e duração da doença
  • História de parotidite epidémica (se ocorrer orquite associada, com subsequente alteração da produção de testosterona pelas células de Leydig), trauma testicular, abuso de álcool, utilizador de drogas
  • Quaisquer mudanças recentes no tamanho dos mamilos, bem como aparecimento de dor ou secreção
  • História de disfunção sexual, infertilidade ou hipogonadismo
• Considerar malignidade se:
  • Unilateral, ulcerado, fixo, duro, não concêntrico com o mamilo
  • Associado a secreção de sangue ou linfadenopatia axilar

Diagnóstico

• O diagnóstico é realizado com recurso a uma história clínica relevante e exame objetivo:
  • História clínica: idade, história familiar, uso de drogas (por exemplo, drogas para melhorar o desempenho em atletas), utilização de medicamentos, taxa de crescimento
  • Exame objetivo: discos de tecido palpáveis, concêntricos, simétricos, firmes ou com consistência de borracha, com pelo menos 0,5 cm de diâmetro; tipicamente localizados diretamente por baixo da área areolar
• Avaliação laboratorial:
  • Níveis séricos de testosterona, estradiol, hormona luteinizante e gonadotrofina coriónica humana (hCG, pela sigla em inglês) → ajudam a identificar a causa patológica
  • Níveis da hormona luteinizante e da folículo estimulante (FSH, pela sigla em inglês) → para excluir hipogonadismo
  • Testes de função hepática, de função renal e avaliação das hormonas tiroideias → para identificar causas reversíveis ou tratáveis de ginecomastia
  • Biópsia: se houver suspeita de malignidade
  • Histologia da ginecomastia: nos estadios precoces, observa-se uma extensa hiperplasia ductal epitelial, raramente com proliferação lobular; nos estadios mais tardios observa-se fibrose
• Imagiologia:
  • Mamografia e ecografia mamária com biópsia: perante a suspeita de cancro da mama
  • Ecografia testicular: pode estar indicada na exclusão de tumores testiculares
  • Tomografia computorizada (TC) ou ecografia abdominal: para excluir tumores hepáticos e/ou cirrose hepática

Tratamento

• Tratamento da causa subjacente:
  • Descontinuar o fármaco causador
  • Tratar a patologia médica subjacente
• Observação:
  • Indicada na ginecomastia fisiológica durante o período de idades considerado normal
  • Indicada na ginecomastia patológica com início há < 6 meses
  • Mamografia e biópsia na suspeita clínica de malignidade
• Tratamento médico:
  • Reposição de testosterona: em doentes com hipogonadismo
  • Moduladores seletivos do recetor de estrogénio (por exemplo, tamoxifeno) : para a ginecomastia fisiológica grave ou na ginecomastia idiopática com duração superior a 3 meses
• Cirurgia: quando a patologia tem uma duração superior a um ano, está indicada a realização de uma mastectomia subcutânea por questões cosméticas.

Diagnóstico Diferencial

As seguintes patologias são diagnósticos diferenciais da ginecomastia:

• Hipogonadismo: uma perturbação caraterizada pela diminuição da produção de esteroides sexuais pelas gónadas. Nos homens, pode ser o resultado de uma insuficiência testicular primária ou secundária, devido a distúrbios hipofisários ou hipotalâmicos.
• Cancro da mama: uma doença maligna que se origina no tecido mamário; 1% dos casos ocorrem no homem. Este diagnóstico deve ser considerado na presença de uma massa unilateral, dura, fixa, associada a pele em casca de laranja, ulcerada, não concêntrica com o mamilo, associada a secreção sanguinolenta ou se houver linfadenopatia axilar.
• Mastite: inflamação do tecido glandular mamário, que pode ser lactacional ou não. Afeta sobretudo mulheres em idade reprodutiva, nas primeiras 6 semanas de aleitamento.
• Lipoma: tumor benigno dos tecidos moles composto por adipócitos maduros. Apresenta-se geralmente como uma massa subcutânea, mole, móvel e indolor.
• Pseudoginecomastia: quando existe um excesso de tecido adiposo (gordura) atrás, ao redor e sob os mamilos, na mama masculina. Esta patologia é causada, geralmente, por obesidade.