Gastrinoma

Descrição Geral

Definição

Um gastrinoma é um tumor neuroendócrino associado à Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE), que secreta grandes quantidades de gastrina e sobrestimula a produção de ácido gástrico, causando úlceras pépticas graves.

Epidemiologia

• Incidência anual de 0,5-2 por milhão
• Mais comum em homens
• Observado em doentes de 30 a 50 anos
• Localização mais comum: duodeno (70%)
• Os gastrinomas pancreáticos estão geralmente localizados na cabeça do pâncreas.

Etiologia

• Até 80% surgem esporadicamente
• Genética:
  • 20% – 30% associados a MEN 1 (neoplasia endócrina múltipla 1); geralmente multifocais
  • 1% – 10% têm outro tumor secretor de hormona.
• SZE: causado pela produção excessiva de gastrina

Fisiopatologia

Gastrinoma

Os gastrinomas são tumores neuroendócrinos que surgem no trato digestivo.

• Localização:
  • 70% – 90% são encontrados no triângulo de Passaro:
    • Junção entre os ductos biliares cístico e comum (colédoco)
    • 2ª e 3ª porções do duodeno
    • Colo e corpo do pâncreas
  • Surgem no(s):
    • Duodeno (mais comum)
    • Jejuno
    • Estômago
    • Pâncreas
    • Gânglios linfáticos
• Histologia:
  • Bem diferenciados
  • O grau de malignidade não é determinado apenas pela aparência morfológica / histológica
  • Células tumorais:
    • Dispostas num padrão sólido, trabecular, giriforme ou glandular
    • Os grânulos neurossecretores podem conter outras hormonas para além da gastrina (péptido intestinal vasoativo, glucagon).
    • Expressam sinaptofisina e cromogranina
  • Os tumores podem produzir hormona ectópica, mas esta não é metabolizada numa forma biologicamente ativa.
  • Apenas é considerado gastrinoma se estiver clinicamente associado a SZE.

Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE)

Os gastrinomas secretam quantidades excessivas de gastrina:

• Estimula as células parietais e as células secretoras de histamina do tipo enterocromafim (ECL, pela sigla em inglês)
• Resulta em níveis elevados (4 a 10 vezes) de ácido gástrico

O excesso de ácido gástrico resulta em:

• Doença Ulcerosa Péptica (DUP):
  • Presente em > 90% dos doentes com SZE
  • 75% na 1ª porção do duodeno
  • Úlceras frequentemente múltiplas, recorrentes e refratárias aos inibidores da bomba de protões (IBPs)
  • Por vezes em localizações atípicas (depois da 1ª ou 2ª porções do duodeno)
• Diarreia crónica:
  • O pH baixo do conteúdo intestinal inativa as enzimas digestivas pancreáticas → má absorção e esteatorreia
  • A gastrina inibe a absorção de sódio e água pelo intestino → diarreia secretora

Diagnóstico

História clínica

• DUP:
  • Dor abdominal
  • Dispépsia
  • Náuseas / vómitos
• Complicações gastrointestinais da DUP:
  • Hemorragia
  • Estenoses
  • Perfurações
• Refluxo gastroesofágico / pirose
• Diarreia / esteatorreia
• Perda de peso (devido à má absorção)
• História médica passada:
  • Úlceras pépticas múltiplas, refratárias, recorrentes ou atípicas
  • Diarreia responsiva a IBPs
  • História pessoal ou familiar de MEN 1

Análises laboratoriais

• Nível de gastrina em jejum:
  • ≥ 10x o normal com pH gástrico <2 é diagnóstico de SZE.
  • <10x o normal não é específico; pode estar associado a outras causas de hipergastrinemia.
• Teste de estimulação com secretina:
  • Usado se o aumento dos níveis de gastrina for <10 vezes
  • Deve ser feito na ausência de IBP
  • Não deve ser realizado em doentes com SZE ativo e grave (pode causar complicações ameaçadoras da vida)
  • A gastrina sérica atinge o pico 10 minutos após a administração de secretina
  • Critérios para teste positivo:
    • Aumento da gastrina > 120 pg/mL acima do nível basal em jejum
    • Aumento de 50% dos níveis de gastrina

Localização do tumor

Se for diagnosticado clinicamente um SZE, deve ser identificado um gastrinoma.

• Imagiologia:
  • Tomografia computadorizada (TC) abdominal
  • Imagem de ressonância magnética (RMN)
  • Cintigrafia do recetor de somatostatina (CRS): utiliza octreótido marcado radioativamente
  • Angiografia ou estimulação arterial seletiva: se não puder ser localizado com TC, RMN ou CRS
• Endoscopia:
  • Mostra as úlceras pépticas
  • Pregas gástricas espessadas
  • Pode evidenciar um tumor duodenal
• Exploração cirúrgica: por vezes é a única forma de localizar o tumor

Tratamento

Tratamento médico

• IBPs: Iniciar com uma dose alta e titular conforme necessário.
• Análogos da somatostatina (octreótido, lanreótido):
  • Se os IBPs forem ineficazes
  • A resposta é pouco previsível.

Cirurgia

• Tratamento definitivo para os tumores ressecáveis:
  • Gastrinomas esporádicos sem disseminação metastática
  • Não para gastrinomas que fazem parte do MEN 1, visto que geralmente são multifocais
• A enucleação é a modalidade preferida.
• Por vezes é necessária a pancreatectomia distal ou a resseção parcial da cabeça do pâncreas.

Doença metastática

• 60% – 90% dos gastrinomas são malignos.
• As metástases são causas importantes de morbilidade e de mortalidade.
• O local mais comum de metastização é o fígado, seguido pelo osso.
• Opções terapêuticas:
  • Análogos da somatostatina
  • Quimioterapia (estreptozocina, doxorrubicina)
  • Tratamentos dirigidos ao fígado:
    • Resseção
    • Embolização da artéria hepática
    • Tratamentos de ablação

Prognóstico

• Metástases hepáticas: a sobrevida a 10 anos é de 30%.
• Os doentes com MEN 1 têm uma taxa significativamente menor de doença metastática e maior sobrevida global (100% aos 20 anos).
• Níveis séricos basais de gastrina inferiores correlacionam-se com um prognóstico melhor.

Diagnóstico Diferencial

• DUP: ulceração da mucosa do estômago ou do duodeno; tipicamente devido à infeção pelo Helicobacter pylori ou à utilização de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). O sintoma mais comum tanto das úlceras duodenais como das gástricas é a dor epigástrica. O diagnóstico é confirmado por endoscopia. As úlceras pépticas esporádicas geralmente respondem bem aos esquemas de tratamento com antibióticos e IBPs.
• Má absorção: mau funcionamento da parede intestinal que resulta na absorção insuficiente dos produtos da digestão. A má absorção pode manifestar-se por diarreia, esteatorreia, distensão abdominal, flatulência, perda de peso, anemia, deficiências de vitaminas e / ou atraso de crescimento. O diagnóstico é estabelecido através de uma combinação entre estudos de fezes, análises sanguíneas e, por vezes, endoscopia e exames de imagem. O tratamento geralmente é de suporte.
• VIPoma: tumor neuroendócrino associado à MEN 1, que secreta péptido intestinal vasoativo (VIP). A apresentação inclui diarreia crónica, flushing / rubor e pieira. O diagnóstico é estabelecido através da medição dos níveis de VIP no sangue e na urina. O tratamento consiste na remoção cirúrgica do tumor e no controlo dos sintomas.
• Síndrome carcinoide: conjunto de sintomas associados à produção de serotonina e de outras substâncias por um tumor carcinoide. A apresentação inclui diarreia, flushing / rubor e pieira. O diagnóstico é estabelecido através da medição do metabolito da serotonina e de imagem para confirmar a presença do tumor. O tratamento inclui a resseção cirúrgica e o controlo dos sintomas.