Fraturas Pélvicas

Descrição Geral

Definição

Uma fratura pélvica é uma rutura da integridade cortical de 1 dos ossos pélvicos. Estão incluídas as fraturas da asa do ilíaco, do acetábulo ou as que envolvem o anel pélvico (o sacro e os 2 ossos inominados).

Anatomia

Vários ossos formam um anel, estes juntam-se anteriormente na sínfise púbica e posteriormente no sacro.

• A pelve, juntamente com os ligamentos e músculos em si inseridos, suporta o peso da parte superior do corpo.
• Apoia-se nas articulações femuroacetabulares (anca)
• Protege os órgãos abdominais, incluindo os intestinos, a bexiga, os principais nervos e os vasos sanguíneos
• As fraturas pélvicas podem ocorrer em qualquer local dos ossos, dependendo da natureza do acidente e das áreas de impacto. O acetábulo corresponde à parte pélvica que se articular com a extremidade superior do fémur na anca.

Classificação

A classificação Young-Burgess tem 3 categorias de fraturas pélvicas consoante o mecanismo de lesão.

• Lesões por compressão de anterior para posterior (APC, pela sigla em inglês) :
  • Rotação externa da hemipelve com separação da sínfise púbica e rutura do complexo ligamentar posterior
  • Aumento do volume pélvico → hemorragia ameaçadora de vida
• Lesões por compressão lateral (LC, pela sigla em inglês):
  • Força aplicada lateralmente sobre a pelve
  • A fratura é mais comum do que nas lesões APC.
  • A causa mais frequente de morte nestes doentes é o traumatismo cranioencefálico fechado.
• Lesões por cisalhamento vertical (VS, pela sigla em inglês):
  • Desvio vertical da hemipelve (comum em quedas de grandes alturas ou colisões de mota)
  • A asa do ilíaco é desviada para cima em relação ao sacro, com rutura dos ligamentos, assoalho pélvico e do forte complexo sacroilíaco posterior.

Existem vários sistemas detalhados de classificação das fraturas acetabulares (Letournel, Brandser e March e Judet). No geral, são classificadas em fraturas simples (únicas) ou complexas (múltiplas), nomeadas de acordo com a(s) sua(s) localização(ões):

• Fratura da parede anterior
• Fratura da coluna anterior
• Transversal
• Coluna posterior
• Parede posterior
• Qualquer combinação das supramencionadas

Epidemiologia

• Incidência de fraturas traumáticas: 37/100.000 pessoas por ano
• Incidência de fraturas de fragilidade pélvica devido à osteoporose: 92/100.000 por ano
• Independentemente da idade, as fraturas pélvicas representam 3% de todas as lesões esqueléticas:
  • <35 anos: predominantemente em homens.
  • > 35 anos: predominantemente em mulheres.
• Mortalidade: 5%–30%

Etiologia

• Mecanismos de baixa energia ou stress repetitivo em idosos com osteoporose:
  • Também chamadas de “fraturas de insuficiência” ou “fraturas de fragilidade” da pelve
  • Envolvem mais frequentemente os ramos púbicos e podem ocorrer isoladamente
  • Apenas ⅓ são causadas por queda; ⅔ ocorrem sem traumatismo.
  • Fatores de risco:
    • Idade avançada
    • Fratura pélvica prévia
    • Deficiência hormonal (menopausa nas mulheres e hipogonadismo nos homens)
    • Uso de esteroides (terapia com glucocorticoides)
    • Baixo peso
    • Tabagismo
    • Excesso de ingestão de álcool
    • História de radiação pélvica
• Traumatismo de alta energia em adultos saudáveis:
  • Acidentes rodoviários como passageiro ou pedestre
  • Queda de uma altura significativa
  • Vítimas de violência
• Fraturas acetabulares:
  • Ocorrem quando a cabeça do fémur é empurrada para a pelve, devido a uma pancada na parte lateral ou anterior do joelho
  • Ocorrem frequentemente numa lesão contra o painel automóvel, acompanhada por uma fratura do fémur

Apresentação Clínica

A avaliação de uma fratura pélvica é feita tendo em conta o contexto do doente com trauma no SU, seguindo o método de suporte avançado de vida no trauma (ATLS, pela sigla em inglês) para avaliação e tratamento simultâneo de lesões. A pelve é uma fonte importante de hemorragia e deve ser examinada com cuidado, especialmente em doentes hipotensos.

História clínica

• Os doentes ou testemunhas irão relatar um traumatismo recente, contuso ou penetrante, de alta energia:
  • Acidente rodoviário
  • Queda de uma altura elevada
  • Agressão com um objeto contundente ou afiado
• O médico deve determinar a partir do paciente ou acompanhantes:
  • O mecanismo de trauma
  • Local da lesão
  • Mais detalhes se possível
• Tipos de lesões que causam fraturas pélvicas:
  • Acidentes rodoviários:
    • Tipo de sistema de contenção utilizado
    • Airbags
    • Posição do doente no veículo
    • Estado clínico dos outros passageiros
  • Traumatismo por queda:
    • Queda livre ou pelas escadas abaixo
    • Queda em altura (distância)
    • Forma de aterragem no solo (por exemplo, primeiro os pés)
  • Agressão com arma:
    • Hora da lesão
    • Tipo de arma (por exemplo, taco de beisebol, faca, pistola, caçadeira ou espingarda)
    • Distância do agressor
    • Quantificação da hemorragia observada no local

Exame objetivo

Num doente com suspeita de fratura pélvica é essencial avaliar possíveis comorbilidades.

• Estado hemodinâmico, pode haver hipotensão:
  • Se hemodinamicamente instável, é necessário aguardar pela realização de testes de diagnóstico
  • O paciente precisa de ir para a radiologia de intervenção ou para o bloco operatório.
• Inspeção/palpação:
  • Quadrantes abdominais inferiores: dor exacerbada à palpação da pelve
  • Exame às nádegas/retal:
    • Tónus anal
    • Próstata alta
  • Área genital:
    • Exame vaginal com sangue ou fragmentos ósseos
    • Hematoma escrotal
  • Períneo:
    • Equimose perineal
    • Numa rutura da uretra pode haver sangue no meato urinário.
    • A presença de urina, fezes ou outros contaminantes ambientais indica lesão grave (perfuração de víscera oca).
• Discrepância no comprimento dos membros/deformidade rotacional sem fratura aparente do membro inferior
• Instabilidade mecânica:
  • Manobras de livro aberto e livro fechado
  • Migração cefálica da hemipelve fraturada
• Anormalidades neurovasculares da extremidade inferior

Diagnóstico

O diagnóstico de uma fratura pélvica é inicialmente clínico e confirmado com imagiologia. Doentes com fraturas pélvicas que envolvem o anel pélvico podem ter lesões uretrais ou da bexiga; é necessária uma avaliação urológica urgente.

• Ecografia eFAST – extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (avaliação focada extensiva com ecografia para o trauma):
  • Ideal para a avaliação inicial de hemorragia intraperitoneal
  • Hipoecogenicidade ao redor da bexiga → sugere hemorragia pélvica
  • Não consegue detetar sangue retroperitoneal (extraperitoneal) associado a fraturas pélvicas
• Raio-X: Um raio-X ântero-posterior (AP) da pelve é o melhor teste de rastreio para fraturas pélvicas.
• TC:
  • Melhor visualização da anatomia pélvica para avaliar a presença de hemorragia:
    • Pélvica
    • Intraperitoneal
    • Retroperitoneal (extraperitoneal)
  • Visualiza luxações da anca/fraturas acetabulares
  • Doentes instáveis não devem realizar TC.
• A RMN continua a ser o gold standard para avaliação de fraturas pélvicas minor em doentes mais velhos.
• Radiologia de intervenção (IR, pela sigla em inglês):
  • Primeiro, imobilizar a pelve num cinto pélvico.
  • A angiografia pélvica pode revelar extravasamento de artérias danificadas.
  • Um radiologista de intervenção pode realizar uma embolização para parar a hemorragia.

Tratamento

Para fraturas pélvicas com perda da integridade do anel pélvico (o sacro e os 2 ossos inominados), o tratamento definitivo e o controlo da hemorragia são realizados pelo cirurgião traumatologista e/ou ortopédico. Para fraturas de fragilidade pélvicas em idosos que não necessitam de cirurgia, o controlo da dor e a mobilização precoce são importantes.

Objetivos do tratamento

• Tanto quanto possível, voltar ao nível de funcionamento pré-mórbido.
• Um alinhamento correto dos ossos (corrigindo o desvio) durante a consolidação é essencial.
• Se a articulação não consolidar corretamente → perda de cartilagem e osteoartrose → diminuição da amplitude de movimento, diminuição da função e dor.

Tratamento inicial

• Controlo rápido da hemorragia e ressuscitação com fluidos
• Fixação externa temporária para estabilizar a pelve:
  • Colocada sobre os grandes trocanteres para evitar a extensão da hemorragia:
    • Lençol
    • Cinto pélvico
    • Outro dispositivo de compressão circunferencial pélvico não invasivo
  • Corresponde a uma medida provisória até que o doente possa ser levado para o bloco operatório ou transferido para um centro de trauma.
  • Deve ser evitada em fraturas do tipo LC com um componente de rotação interna

Tratamento não cirúrgico

• Controlo da dor
• Mobilização precoce com recurso a fisioterapia
• Apoio à marcha com andarilho ou muletas
• Fraturas pélvicas estáveis sem desvio nem luxação:
  • Pode ser necessária uma redução fechada sob anestesia
  • Podem precisar de fixação externa
• A cirurgia pode não estar indicada para:
  • Fraturas acetabulares simples da parede anterior
  • Doentes idosos com osteoporose grave
  • Doentes com múltiplas comorbilidades ou infeções

Tratamento cirúrgico

• O tratamento cirúrgico das fraturas pélvicas depende de:
  • Estabilidade da articulação
  • Tamanho do fragmento e cominuição
  • Idade e comorbilidades do doente
• As fraturas acetabulares são difíceis de tratar devido à proximidade aos:
  • Principais vasos sanguíneos para os membros inferiores
  • Nervo ciático
  • Intestino
  • Ureter e bexiga
• No decorrer de uma fratura acetabular com hemorragia significativa, pode ser necessário esperar entre 5 a 10 dias até se realizar a cirurgia:
  • A redução aberta e fixação interna nas fraturas acetabulares depende da localização da(s) fratura(s):
    • Abordagem anterior ou ilioinguinal para fraturas da coluna anterior, de ambas as colunas, da coluna anterior com fratura hemitransversa posterior ou fraturas em forma de T
    • Abordagem cirúrgica posterior para fraturas da parede posterior, da coluna posterior, transversal com fratura da parede posterior ou da coluna posterior com fratura da parede posterior
    • A abordagem transversal varia consoante a direção predominante do desvio seja anterior ou posterior.
  • Uma cominuição extensa ou desvio de ambos os fragmentos anterior e posterior pode exigir cirurgias sequenciais (anterior e posterior) ou, menos frequentemente, uma abordagem iliofemoral alargada.
  • A associação de fraturas transversais com as da parede posterior tem pior prognóstico:
    • Alta incidência de paralisia do nervo ciático
    • Potencialmente, osteonecrose da cabeça femoral

Complicações

• Hemorragia (complicação reversível mais importante)
• Choque hipovolémico
• Incontinência fecal ou urinária (lesão das raízes dos nervos sagrados S2-S5)
• Disfunção sexual (lesão das raízes dos nervos sagrados S2-S5):
  • Dispareunia
  • Disfunção erétil
• Trauma uretral

Prognóstico

• Fraturas acetabulares simples: a recuperação pós-cirúrgica é boa a excelente em 80%–85% dos doentes, desde que a anca possa ser adequadamente alinhada e fixada.
• As fraturas pélvicas e as lesões concomitantes frequentemente associadas podem ser ameaçadoras de vida e levar a uma diminuição importante da qualidade de vida.
• Mortalidade:
  • 10%–42% nas fraturas pélvicas fechadas com hipotensão
  • 50% nas fraturas pélvicas abertas