Fraturas do Rádio Distal

Anatomia do Rádio Distal

• O rádio é o osso lateral do antebraço. Este osso é responsável pela maioria da carga axial.
• O rádio distal:
  • Tem cerca de 20 graus de inclinação radial e 5–10 graus de inclinação volar
  • Articula-se com o cúbito distal através da articulação radiocubital distal (DRUJ, pela sigla em inglês)
  • Articula-se com os ossos escafoide e semilunar do punho na articulação radiocarpal
• A DRUJ:
  • É a principal responsável pela pronação e supinação do punho
  • Contém um complexo ligamentar, o complexo de fibrocartilagem triangular (TFCC, pela sigla em inglês), que pode ser lesionado durante uma fratura do rádio distal

Descrição Geral

Epidemiologia

• Prevalência:
  • Fraturas do rádio distal: 17,5% de todas as fraturas em adultos
  • 1,5% das idas ao serviço urgência são por fraturas da mão e antebraço.
  • Fraturas do rádio e/ou cúbito: 44% das fraturas da mão e antebraço
• Características:
  • Idades com maior incidência de fraturas:
    • Da meia-idade a idosos por mecanismos de baixa energia (queda sobre a mão em hiperextensão), como resultado do aumento da fragilidade óssea
    • Em indivíduos jovens por mecanismos de alta energia (por exemplo, acidentes rodoviários, lesões desportivas)
  • Mais comum em mulheres (a proporção F:M é 2-3:1)

Etiologia

• Em idosos: a queda sobre a mão em hiperextensão é o mecanismo mais comum.
• Em indivíduos mais jovens:
  • Traumatismo de alta energia diretamente no osso
  • Carga por compressão, levando o escafoide ou semilunar para o rádio distal (por exemplo, dar um murro numa superfície dura)

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

História clínica:

• Os indivíduos relatam frequentemente:
  • Queda sobre a mão em hiperextensão
  • Dor no punho com tumefação e deformidade associados
• Avaliar a presença de fraturas de fragilidade anteriores, bem como o grau de energia envolvido na lesão atual.

Exame objetivo:

• Avaliar a presença de deformidade e a integridade da pele:
  • Deformidade em garfo: angulação dorsal, desvio e impactação do segmento distal do rádio
  • A ausência desta deformidade não exclui a presença de fratura.
• Avaliação do punho:
  • Amplitude de movimento: supinação, pronação, flexão e extensão
  • Palpação das superfícies radiais e cubitais à procura de desvios ósseos ou dor
  • Palpação da tabaqueira anatómica para avaliar a existência de uma fratura do escafoide
• Exame neurovascular cuidadoso:
  • Pulsos radial e cubital, com avaliação do preenchimento capilar
  • Avaliar as funções sensitivas e motoras dos nervos mediano, cubital e radial
  • Deve avaliar-se sempre a sensibilidade no polegar e indicador, devido ao risco de lesão do nervo mediano numa fratura distal do rádio
• Avaliar a presença de lesões associadas:
  • Fratura/luxação do carpo
  • Lesões da DRUJ
  • Lesões do ligamento do carpo
  • Lesões do tendão dos dedos

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico; no entanto, a imagiologia é necessária para confirmá-lo e avaliar a gravidade.

• Raio-X:
  • Nos planos ântero-posterior (AP) e lateral e, opcionalmente, no oblíquo
  • Avaliar os seis A’s:
    • Anatomy involved (envolvimento anatómico)
    • Involvement of Articular surface (envolvimento da superfície articular)
    • Alignment of the fragments (alinhamento dos fragmentos)
    • Degree of Angulation (grau de angulação)
    • Apex (apex)
    • Presence of Apposition (presença de “aposição”)
  • Devem ser obtidas radiografias das articulações acima e abaixo da lesão; o raio-X é repetido após a redução, se esta for necessária.
  • Achados sugestivos de fratura:
    • Encurtamento radial de ≥ 5 mm
    • Variação da inclinação radial ≥ 5 graus
    • Step-off articular de ≥ 2 mm
    • Inclinação volar com uma angulação dorsal ≥ 5 graus
• TC:
  • Pode ser utilizada para avaliação do envolvimento intra-articular
  • Útil no planeamento cirúrgico
• Classificação de Frykman das fraturas do rádio distal:
  • Tipos I/II: não envolvem a articulação; as complicações são raras quando as fraturas são tratadas
  • Tipos III/IV: envolvem a articulação radiocarpal
  • Tipos V/VI: envolvem a DRUJ
  • Tipos VII/VIII: envolvem tanto a radiocarpal quanto a DRUJ; tendem a ser muito instáveis

Exemplos específicos de fraturas do rádio distal

• Fratura de Colles:
  • Uma fratura comum do rádio distal, geralmente de baixa energia
  • Normalmente é extra-articular e há um deslocamento dorsal
• Fratura de Smith:
  • Considerada uma fratura de Colles reversa
  • A angulação do rádio distal é na direção palmar.
  • Ocorre frequentemente se a queda for sobre o punho fletido
• Fratura Die-punch:
  • Fratura do rádio distal após a aplicação de uma carga axial
  • Fratura intra-articular da fossa semilunar do rádio distal
• Fratura de Barton:
  • Fratura/subluxação intra-articular, envolvendo o bordo dorsal ou palmar do rádio distal
  • Manifesta-se no raio-X como um fragmento triangular do processo estiloide do rádio
• Fratura de Hutchinson (fratura do motorista):
  • Fratura da base do processo estiloide do rádio
  • Ocorre com a hiperextensão forçada do punho

Tratamento

Quer o tratamento cirúrgico, quer o não cirúrgico, dependem do tipo de fratura (nomeadamente do envolvimento articular e desvio), da idade e do nível de atividade do indivíduo.

Tratamento não cirúrgico

• Imobilização:
  • Utiliza-se frequentemente na fase inicial, para permitir que a tumefação diminua antes de colocar o gesso
  • Pode ser colocada uma tala simples (na modalidade volar ou sugar tong) para fraturas com mínimo/nenhum desvio ou após uma redução fechada adequada (devem ser realizadas radiografias antes e após a redução)
  • Na modalidade sugar tong, o cotovelo é fletido a 90 graus e o punho é mantido na posição neutra
• Controlo da dor e tumefação:
  • O gesso não deve ser colocado de forma circunferencial na fase aguda, porque o aumento contínuo da tumefação pode contribuir para uma lesão neurovascular (o mais comum é ocorrer isquemia distal ou síndrome do túnel cárpico).
  • Numa fratura adequadamente reduzida ou sem desvio, a elevação do membro e a colocação de gelo são úteis na diminuição da tumefação e dor.
  • A movimentação ativa do ombro e dos dedos deve ser permitida e incentivada.
  • O tratamento da dor deve ser adaptado às necessidades do indivíduo, devendo ser utilizado o fármaco menos potente na menor dose possível.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico está indicado na presença de:

• Desvio significativo ou envolvimento articular importante, conforme demonstrado por:
  • Step-off intra-articular do rádio distal
  • Inclinação dorsal aumentada
  • Perda de comprimento radial
• Atingimento neurovascular que não resolve após a redução
• Redução inadequada
• Instabilidade associada

Prognóstico

• O prognóstico é favorável.
• A maioria dos indivíduos atinge o nível de atividade prévio.
• Em alguns indivíduos existe perda de movimento articular, instabilidade e desenvolvimento de doença degenerativa pós-traumática.

Diagnóstico Diferencial

• Fraturas do escafoide: As lesões dos ossos do carpo estão associadas a quedas sobre a mão em hiperextensão. As fraturas do escafoide devem ser procuradas através da palpação da tabaqueira anatómica. Geralmente não há alterações na amplitude de movimento e a tumefação/deformidade do punho é mínima. O diagnóstico é clínico, juntamente com achados radiográficos. O tratamento varia consoante a gravidade, desde fixação cirúrgica até imobilização com gesso na modalidade short-arm thumb spica, com o punho em extensão ligeira por 4–6 semanas.
• Lesão do complexo de fibrocartilagem triangular: corresponde a um complexo ligamentar que estabiliza a articulação radiocubital e é frequentemente lesionado nas quedas sobre a mão em hiperextensão. Os sintomas incluem dor na face cubital do punho, que aumenta com a rotação do antebraço e o desvio cubital. O tratamento é primariamente não cirúrgico, envolvendo AINEs, gelo e imobilização.
• Entorse do punho: corresponde ao termo popular para uma distensão dos ligamentos radiocarpais. Apresenta-se classicamente com dor aguda no punho e restrição mínima do movimento, ocorrendo geralmente após traumatismo. O tratamento é apenas conservador e de suporte. Corresponde a um diagnóstico de exclusão, após todas as outras patologias terem sido descartadas.
• Fraturas do carpo: são lesões comuns, tipicamente secundárias a quedas. As fraturas do capitato, semilunar e trapezoide manifestam-se frequentemente com tumefação, dor e redução da amplitude de movimento do punho. O tratamento cirúrgico pode estar indicado, dependendo do osso fraturado.