Fraturas de Le Fort

Descrição Geral

Definição

• Grupo de fraturas da face média normalmente causadas por trauma
• Descrito pelo Dr. Rene Le Fort em 1901

Classificação

• Le Fort I (mais inferior):
  • Fratura transmaxilar (também conhecida como fratura de Guerin)
  • A interrupção óssea envolve:
    • Zona superior ao processo alveolar maxilar
    • Abrange o corpo do septo nasal
    • Pode envolver as placas pterigóides do osso esfenoidal
• Le Fort II:
  • Fratura piramidal
  • A interrupção óssea envolve:
    • Porções póstero-laterais dos seios maxilares
    • Normalmente passa pelo buraco infraorbital
    • Os ossos lacrimais e/ou etmoides podem estar envolvidos.
• Le Fort III (mais superior):
  • Disjunção craniofacial: a face é separada do crânio.
  • Também conhecida como fratura horizontal
  • A interrupção óssea envolve:
    • Fissuras orbitais superiores
    • Ossos lacrimais
    • Ossos etmoides
    • Ossos nasais
    • Asas maiores do osso esfenoide
    • Suturas frontozigomáticas
  • Os olhos são mantidos na sua posição pelos nervos óticos.
• Le Fort IV:
  • Características de envolvimento tipo III + envolvimento do osso frontal

Epidemiologia

• 10%–20% de todas as fraturas faciais
• Geralmente vistas no contexto de politrauma
• Associadas ao uso de substâncias
• Diminuição da incidência relacionada com acidentes de veículos motorizados devido a melhores sistemas de retenção

Etiologia

• Qualquer trauma no rosto que transfira uma quantidade de energia cinética significativa :
  • Acidentes com veículos motorizados
  • Lesões desportivas
  • Agressão física (e.g., abuso infantil, violência doméstica, abuso de idosos)
  • Quedas
• A velocidade do trauma está associada à gravidade das fraturas Le Fort.

Fisiopatologia

• Trauma contuso: uma quantidade significativa de energia cinética é transferida diretamente para a face média.
  • Acidentes com veículos motorizados: o rosto de um indivíduo sem cinto bate no painel do carro
  • Desportos (e.g., futebol, baseball e hóquei): lesões por contacto ou projétil (e.g., bola ou disco) que atinge o rosto
  • Agressão física: indivíduos gravemente agredidos
  • Quedas de alturas significativas
  • Também pode incluir:
    • Lesão penetrante
    • Lesão por laceração
• Le Fort I: A força é direcionada para baixo no bordo maxilar.
• Le Fort II: A força é direcionada para a parte inferior ou média do maxilar.
• Le Fort III: A força impacta a ponte nasal ou a parte superior do maxilar.

Apresentação Clínica

História

• Lembrar: devido à natureza da fratura, o indivíduo provavelmente não será capaz de articular quaisquer detalhes sobre o incidente.
• Os socorristas ou acompanhantes relatarão um trauma contuso recente de alta energia.
  • Acidente com veículo motorizado
  • Queda de uma grande altura
  • Ataque com um objeto contundente
• O médico deve determinar:
  • O mecanismo de trauma
  • Mais detalhes se possível

Exame físico

• Via aérea:
  • Avaliar a patência.
  • Determinar a necessidade de uma via aérea de emergência.
• Avaliar a cavidade oral:
  • Para determinar a presença de fratura do palato duro
  • Para determinar a presença/origem da hemorragia orofaríngea
• Avaliar a cavidade nasal:
  • Para determinar a presença de fraturas nasais
  • Para determinar a presença/origem da hemorragia nasofaríngea
  • Avaliar se há vazamento de LCR.
• Avaliar a coluna cervical/pescoço:
  • Manter a coluna cervical imobilizada durante o exame.
  • Deve-se suspeitar sempre de fratura da coluna cervical até prova em contrário.
• Avaliação facial:
  • É provável que haja hemorragia facial significativa e edema.
  • Possível desenvolvimento de equimoses iniciais
  • Deformidade “em prato”: achatamento da face (tipo III)
• Determinar os segmentos ósseos móveis (com a testa estabilizada):
  • Le Fort I: palato duro
  • Le Fort II: maxila e nariz
  • Le Fort III: maxila, nariz e zigomáticos
  • Má oclusão da mordida anterior:
    • Pode estar associada a fratura e deslocamento posterior da maxila
    • Pode estar associado a fratura acompanhante e deslocamento anterior da maxila
• Avaliação orbital/ocular:
  • Equimose orbital bilateral (também conhecida como olhos de guaxinim)
  • Alargamento do espaço intercantal
  • O envolvimento orbital ocorre frequentemente com fraturas dos tipos II e III (requer consulta oftalmológica emergente).
• Avaliação neurológica:
  • Determinar o estado mental e o nível de consciência.
  • Se o nível de consciência estiver afetado, determinar a pontuação da escala de coma de Glasgow.
  • Avaliar a função dos nervos cranianos e a presença de lesão neurológica focal.
  • Avaliar os sintomas/sinais de aumento da pressão intracraniana.
  • Avaliar os sintomas/sinais de hemorragia intracraniana/lesão cerebral traumática.

Diagnóstico

Diagnóstico clínico

• Antes da avaliação de achados específicos para fraturas Le Fort, o seguinte deve ser avaliado, diagnosticado e devidamente triado:
  • Patência das vias aéreas
  • Estabilidade da coluna cervical
  • Trauma com risco de vida
  • Hemorragia com risco de vida
  • Estado hemodinâmico
• O diagnóstico de uma fratura Le Fort deve ser considerado e descartado em qualquer indivíduo com o seguinte:
  • História de traumatismo craniano, facial ou cervical significativo
  • Hemorragia facial
  • Edema facial
  • Equimose facial
• A história e o exame físico devem ser suficientes para a triagem inicial se o indivíduo estiver estável e a suspeita clínica de fratura de Le Fort for baixa.

Imagiologia

• Deve ser obtida somente depois de estabilizar o indivíduo.
• Rx simples do rosto/coluna cervical:
  • Pode ser útil na ausência de TAC para identificar fraturas superficiais
  • Utilidade limitada na identificação de fraturas mais profundas e lesões tecidos moles/lesões vasculares associadas
  • Pode ser útil na ausência de TAC para avaliar a estabilidade da coluna cervical e/ou a presença de fratura
• TAC:
  • Útil para identificação de fraturas faciais superficiais e profundas
  • Útil para identificação de lesões de tecidos moles/ vasculares associadas
  • Útil na avaliação de lesão penetrante associada
  • Útil na avaliação de lesão cerebral traumática associada e/ou hemorragia intracraniana

Tratamento

Objetivos do tratamento

• Restaurar a integridade nasal e orbital, assim como a altura e projeção do meio da face
• Recuperar a oclusão adequada da mandíbula
• Avaliar e abordar adequadamente as lesões associadas:
  • Lesão na cabeça/traumatismo cranioencefálico
  • Hemorragia intracraniana
  • Aumento da pressão intracraniana
  • Vazamento de LCR
  • Lesão de tecidos moles/vascular associada
  • Fratura da coluna cervical/lesão da medula espinhal
  • Lesões oculares/perda de visão
  • Lesões dentárias

Triagem inicial

• Proteger as vias respiratórias.
  • A intubação nasotraqueal não guiada não é preferida.
  • É preferível a intubação endotraqueal com visualização direta.
  • A epistaxis/hemorragia orofacial pode complicar a patência das vias aéreas e/ou visualização das mesmas para intubação.
• Seguir os protocolos de suporte avançado de vida cardíaco (ACLS, pela sigla em inglês) / suporte avançado de vida no trauma (ATLS, pela sigla em inglês) para o tratamento de:
  • Instabilidade hemodinâmica
  • Insuficiência respiratória
  • Trauma não facial associado
  • Hemorragia

Tratamento inicial

• Em paralelo com a avaliação das vias aéreas, respiração e circulação (ABCs):
• Proteção da via aérea:
  • Intubação orotraqueal ou via aérea cirúrgica
  • Suporte ventilatório se indicado
• Fluidoterapia
• Estabilização da coluna cervical (e.g., colar cervical)
• Tamponamento nasal

Tratamento cirúrgico

• Após a estabilização e abordagem das lesões com risco de vida
• Cirurgia maxilofacial:
  • Redução da fratura com osteossíntese de placa e parafusos
  • A oclusão adequada garante a reparação adequada.
• Consulta de neurocirurgia: casos com vazamentos de LCR

Complicações

• Sangramento com risco de vida
• Hemorragia intracraniana
• Traumatismo craniano
• Extravasamento de LCR
• Epistaxis severa
• Desfiguração permanente

Prognóstico

• Depende do mecanismo, gravidade e localização da lesão
• Potencialmente com risco de vida se não for tratado prontamente
• As morbilidades comuns após a lesão incluem:
  • Problemas visuais
  • Dificuldade de mastigação
  • Paralisia de nervos cranianos
  • Alterações do paladar/cheiro

Diagnóstico Diferencial

• Fratura frontal: rutura do osso cortical frontal, geralmente devido a trauma direto contuso ou penetrante na testa. A apresentação clínica inclui sangramento ativo e edema, crepitação na área de fratura e/ou mobilidade de segmentos ósseos e estado mental alterado associado a lesão cerebral traumática concomitante. O diagnóstico é clínico, apoiado por imagem, e o tratamento definitivo pode ser conservador ou cirúrgico.
• Luxação da mandíbula: descreve o desacoplamento unilateral ou bilateral dos componentes da articulação temporomandibular. As causas podem ser traumáticas ou atraumáticas, como a abertura excessiva forçada da mandíbula. O diagnóstico é clínico. O tratamento consiste na redução bimanual.
• Fratura da mandíbula: rutura no osso cortical da mandíbula, geralmente devido a trauma contuso visto em acidentes com veículos ou lesões no local de trabalho. A apresentação clínica inclui deformidade, edema maxilofacial e equimoses no local da lesão. O diagnóstico é clínico, apoiado por imagens, e o tratamento definitivo é cirúrgico.