Fraturas da Órbita

Descrição Geral

Definição

Uma fratura da órbita é uma fratura óssea que envolve a cavidade orbitária do olho, quer seja nos limites anteriores da cavidade orbitária, quer do pavimento orbitário ou em ambos.

Epidemiologia

• As fraturas da órbita são responsáveis por cerca de 3% de todas as idas ao serviço de urgência.
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em homens do que em mulheres (4: 1)
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em adultos do que em crianças
• Idade média: 30 anos

Etiologia

• A causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum das fraturas da órbita é o traumatismo ocular por força.
• Cerca de 85% das lesões oculares traumáticas (incluindo as fraturas da órbita) são causadas por:
  • Acidentes de aviação: causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de trauma maxilofacial
  • Desportos de contacto
  • Acidentes de trabalho
  • Atividades de remodelação da casa
• Cerca de 15% são devidas a agressões violentas.
• No caso de mulheres adultas, é importante avaliar a possibilidade de violência doméstica.

Anatomia e Fisiopatologia

Para entender a fisiopatologia das fraturas da órbita é importante entender a anatomia da órbita, a apresentação clínica e as possíveis consequências destas fraturas.

Anatomia

Os 7 ossos da órbita são:

• Maxilar
• Zigomático
• Frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy
• Etmóide
• Lacrimal
• Esfenóide
• Palatino

As paredes da órbita são:

• Superior (teto):
  • Lâmina orbitária do osso frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy
  • Asa ASA Anterior Cord Syndrome menor do esfenoide
• Parede medial:
  • Apófise frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy da maxila
  • Osso lacrimal
  • Placa orbital do osso etmoide
  • Corpo do esfenoide.
• Inferior (pavimento):
  • Osso maxilar
  • Osso zigomático
  • Osso palatino
• Parede lateral:
  • Asa ASA Anterior Cord Syndrome maior do esfenoide
  • Parte orbital do osso frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy
  • Apófise frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy do osso zigomático

Fisiopatologia

Anatomicamente, existem 4 tipos principais de fraturas da órbita

• Fratura da arcada zigomática:
  • A região do osso zigomático é o local mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente para uma fratura da parede orbitária.
  • Causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente: um golpe de alto impacto na órbita lateral
• Fratura nasoetmoide:
  • Fratura da parede medial da órbita
  • Frequentemente associada a fraturas do pavimento orbitário
  • Devido a forças diretas aplicadas ao osso nasal
• Fratura da parede superior ou abóbada orbitária
  • Localização: osso frontal Frontal The bone that forms the frontal aspect of the skull. Its flat part forms the forehead, articulating inferiorly with the nasal bone and the cheek bone on each side of the face. Skull: Anatomy (abóbada orbitária)
  • Frequentemente associado a lesões intracranianas
• Fratura do pavimento orbitário:
  • Fratura por explosão (“blowout”)
  • Localização: ossos maxilares, zigomático e palatino
  • A motilidade ocular pode estar prejudicada visto que os tecidos da órbita estão frequentemente envolvidos.
  • Tipo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de fratura da órbita

Apresentação Clínica

Num doente que se apresenta com possíveis fraturas da órbita, é importante conseguir identificar outras lesões graves e/ou que aponham a vida em risco, especialmente as que sugerem lesão intracraniana e fraturas da coluna cervical.

História e sintomas

• História de trauma contuso ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum) ou penetrante
• Dor orbital difusa
• Dor com o movimento dos olhos sugere lesão dos músculos extraoculares.
• A diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis ao olhar para cima sugere fratura no pavimento orbitário.
• Sensação de dormência na testa sugere lesão na abóboda orbitária
• Náusea pode ser causada pelo encarceramento dos músculos extraoculares.

Achados no exame objetivo

• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periorbital Periorbital Orbital and Preseptal Cellulitis
• Equimoses
• Diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis: devido ao encarceramento mecânico dos músculos oblíquo inferior e reto inferior
• Reflexo pupilar à luz ausente em caso de dano aos nervos aferentes
• Enoftalmia: é um deslocamento posterior do globo ocular com afundamento do mesmo na cavidade orbitária, visto em fraturas blowout
• Proptose: protrusão do globo ocular, observada em fraturas zigomáticas orbitais
• Aumento da distância intercantal devido à rutura do ligamento cantal medial
• Bradicardia: associada ao “reflexo oculocardíaco” (redução da frequência pela pressão aplicada sobre os músculos extraoculares)

Diagnóstico

As lesões oculares estão presentes em até 29% dos doentes com fraturas da órbita. É fundamental que um exame oftalmológico seja feito de imediato para diminuir o risco de perda de visão.

Exame oftalmológico

• Acuidade visual
• Motilidade ocular
• Pressão intraocular
• Exame com lâmpada de fenda que permite visualizar eventuais lesões na retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy
• Avaliação dos campos visuais

Imagiologia

• Raios-X:
  • Método de triagem para avaliar a presença de fraturas
  • Incidência de Waters (também conhecida como visão occipitomental): o feixe de raios-X está inclinado em 45 graus e mostra o “sinal de lágrima” no antro.
• TAC:
  • ‘Gold standard’ para a deteção de fraturas da órbita
  • Cortes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome finos (<2 mm) são preferíveis
  • As incidências coronais e sagitais fazem a distinção entre edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periorbital Periorbital Orbital and Preseptal Cellulitis e a compressão de estruturas intraoculares.
• Ressonância magnética:
  • Determina a extensão da lesão nos tecidos moles Moles Primary Skin Lesions
  • Avaliação da vasculatura

Tratamento e Complicações

Fraturas da órbita são lesões faciais e devem ser tratadas como emergências médicas. O atraso em fazer o diagnóstico pode levar a complicações ou complicações pós-operatórias.

Tratamento

Tratamento de suporte:

• Estabilizar as vias aéreas.
• Garantir a estabilidade hemodinâmica.
• Fluidoterapia IV
• Fármacos para a dor e náusea
• Elevação da cabeceira.
• Avaliar:
  • Integridade da coluna cervical
  • Possíveis lesões na cabeça
  • Lesões nos tecidos moles Moles Primary Skin Lesions e nos ossos da cabeça e do pescoço

Tratamento empírico:

• Antibióticos com cobertura para patógenos sinusais
• O doente deve ser aconselhado a não assoar o nariz, para evitar a entrada de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation na cavidade orbitária.
• Reduzir o edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periorbital Periorbital Orbital and Preseptal Cellulitis:
  • Compressas frias
  • Corticosteroides orais

Envio para oftalmologia urgente se:

• Sinais de lesão do globo ocular: presente em cerca de 30% das fraturas orbitárias
• Diminuição da acuidade visual
• Aumento da distância intercantal
• Sinais de síndrome de compartimento orbitário
  • Diminuição da retropulsão
  • Pálpebras que estão “duras como uma rocha”
• Globo ocular aberto
• Sintomas vagais graves

Cirurgia para reduzir a fratura e prevenir possíveis deformações:

• Pode ser adiada até 14 dias se o edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periorbital Periorbital Orbital and Preseptal Cellulitis interferir com a visualização e avaliação
• É recomendado para doentes com:
  • Hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception da órbita
  • Perda de LCR
  • Deslocamento do globo ocular: exoftalmia ou proptose
  • Encarceramento de estruturas infraorbitais levando ao reflexo oculocardíaco

Os implantes mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente usados para reconstrução são:

• Autoenxerto ósseo:
  • Apresenta uma boa resistência para a reconstrução
  • Normalmente usado em crianças <7 anos de idade
• Cartilagem:
  • Melhor perfil de biocompatibilidade
  • Sofre uma rápida reabsorção
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente usado para fraturas pequenas
• Aloplástico:
  • Telas de titânio: usadas quando existem grandes falhas no pavimento
  • Polietileno poroso: usado para falhas com bordas bem definidas
  • Folha absorvível: usado em pequenas falhas com bordas bem definidas

Complicações

As complicações das fraturas orbitárias podem ser o resultado da própria fratura ou da cirurgia.

Complicações relacionadas com a própria fratura:

• Rotura do globo ocular
• Hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception da órbita
• Hematoma Hematoma A collection of blood outside the blood vessels. Hematoma can be localized in an organ, space, or tissue. Intussusception da bainha do nervo ótico
• Descolamento de retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy
• Hifema
• Encarceramento muscular
• Síndrome de compartimento orbitário

Complicações cirúrgicas:

• Complicações intraoperatórias:
  • Lesão do globo ocular e do nervo óptico
  • Remoção não eficaz do tecido prolapsado
  • Hemorragia
• Complicações pós-operatórias:
  • Perda de visão permanente
  • Diplopia Diplopia A visual symptom in which a single object is perceived by the visual cortex as two objects rather than one. Disorders associated with this condition include refractive errors; strabismus; oculomotor nerve diseases; trochlear nerve diseases; abducens nerve diseases; and diseases of the brain stem and occipital lobe. Myasthenia Gravis persistente
  • Infeção
  • Extrusão ou mau posicionamento do implante