Fratura com Avulsão da Apófise

Descrição Geral

Definição

Uma fratura com avulsão ocorre quando parte de uma apófise é arrancada pelo ligamento devido a uma contração súbita, excêntrica ou concêntrica, forçada do músculo a que está ligada.

Anatomia

As apófises existem em muitos ossos e são o local de inserção de uma série de ligamentos. Podem ocorrer fraturas com avulsão em qualquer um destes locais.

• Tuberosidade tibial: fixação do ligamento rotuliano na tíbia proximal
• Espinha ilíaca anterior superior (EIAS): fixação do músculo sartório; visto mais frequentemente em velocistas adolescentes
• Espinha ilíaca anterior inferior (EIAI): fixação do músculo reto femoral
• Pólo inferior da rótula: fratura tipo sleeve da rótula; lesão rara caracterizada pela separação do pólo inferior da rótula, cartilaginoso, da restante rótula ossificada; pode requerer cirurgia.
• Apófise da tuberosidade isquiática: avulsão de inserção do tendão dos hamstrings, vista em velocistas adolescentes; frequentemente mal diagnosticada como lesão aguda do tensão ou músculo.
• Crista ilíaca: inserção de músculos oblíquos
• Epicôndilo medial do úmero: inserção de muitos músculos, incluindo os flexores do antebraço; variante do “little league elbow” ou cotovelo de golfista.
• Olecrâneo: inserção do tendão do tricípite

Apresentação Clínica e Diagnóstico

As lesões agudas das apófises geralmente não são relacionadas com o contacto, mas devidas a uma súbita contração muscular excêntrica e explosiva.

História clínica e exame objetivo

Os pacientes apresentam-se com:

• Dor forte
• Edema
• Dor localizada
• Equimoses
• Às vezes, história de um “estalido ou sensação de estalo” precede a lesão.

O exame pode revelar:

• Deformidade da área em apreço
• Diminuição da amplitude de movimento
• Dificuldade em suportar o peso
• Rótula anormalmente elevada em casos de fratura com avulsão da tuberosidade tibial
• Lesão aguda leva a edema, o que limita o exame; pode ser necessário reexaminar após 10-14 dias.

Imagiologia

• Raios-X simples:
  • O edema dos tecidos moles e o derrame articular são achados inespecíficos, frequentemente vistos.
  • Podem ser visíveis fragmentos de osso avulsionados em lesões agudas.
  • Lesões subagudas podem revelar áreas de esclerose.
  • Podem ser visíveis calcificações devidas a traumas anteriores.
• Tomografia computorizada (TAC):
  • Pode ser usada para avaliar o tamanho do fragmento e quantificar o deslocamento
  • Pode ajudar no planeamento perioperatório
• Ressonância magnética (RM): pode ser usada para avaliar a lesão de partes moles associada

Tratamento

O tratamento da maioria das lesões agudas com avulsão não é cirúrgico e baseia-se na localização e na quantificação do deslocamento do osso avulsionado.

• Fraturas com da avulsão apófise não deslocadas ou minimamente deslocadas:
  • Descanso
  • Proteção do movimento, incluindo suspensão de peso parcial
  • Fisioterapia devidamente integrada no tempo de evolução
• Para fraturas com deslocamento: Quantificação do deslocamento, tamanho do fragmento e exigências do atleta são fatores importantes na decisão cirúrgica.

Relevância Clínica

Outras lesões importantes do esqueleto pediátrico:

• Fratura em ramo verde: fratura de espessura parcial envolvendo uma ruptura completa do osso cortical e do periósteo em apenas 1 lado do osso. Chamado “em ramo verde” por se assemelhar a uma fratura num ramo “verde” vivo, onde 1 lado do galho permanece intacto. Alto risco de refractura e deve ser completamente imobilizado. Raramente requer redução, mas deve ser tratada com cautela para evitar deformidades de malunião ou angulação, e frequentemente deve ser referenciada para acompanhamento em ortopedia.
• Fratura supracondiliana: fratura completa que afeta o úmero distal após uma queda sobre a mão estendida (FOOSH). Fraturas comuns do cotovelo em crianças. Requer avaliação ortopédica imediata, já que muitos casos estão associados a lesão neurovascular e requerem intervenção cirúrgica.
• Fratura em toro: fratura que afeta o crescimento do osso metafisário secundário a uma carga de compressão, onde o osso se comprime. Geralmente considerada uma fratura estável. Tratada com imobilização, e tem um bom prognóstico.