Flutter Auricular

Descrição Geral

Epidemiologia

• Mais comum em idosos
• Raro em doentes sem doença cardíaca estrutural subjacente (maior incidência se dilatação da aurícula esquerda ou insuficiência cardíaca ventricular esquerda ou mesmo biventricular)
• Menos frequente que a fibrilhação auricular
• 2,5 vezes mais prevalente em homens do que em mulheres

Etiologia

• Causas cardíacas:
  • Doenças estruturais:
    • Doença arterial coronária e enfarte agudo do miocárdio
    • Insuficiência cardíaca
    • Valvulopatia
    • Doença cardíaca hipertensiva
    • Cardiomiopatia
    • Pós-cirurgia cardíaca (como cirurgia de bypass) ou ablação
  • Defeitos cardíacos congénitos:
    • Anomalia de Ebstein
    • Defeito do septo auricular
    • Tetralogia de Fallot
  • Doenças inflamatórias:
    • Pericardite
    • Miocardite
  • Anomalias do sistema de condução:
    • Disfunção do nó sinusal
    • Cicatrizes de auriculotomia
• Causas pulmonares:
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica
  • Embolia pulmonar
  • Síndrome da apneia obstrutiva do sono
• Outras causas:
  • Desequilíbrio eletrolítico
  • Doença aguda (por exemplo, sépsis, choque)
  • Hipertiroidismo
  • Obesidade
  • Início de fármacos antiarrítmicos
  • Toxicidade digitálica (raro)

Fisiopatologia

O flutter auricular é causado por um circuito elétrico de macroreentrada (cobre uma grande área da aurícula):

• Resulta numa frequência cardíaca auricular entre 240 e 340/min
• O bloqueio de condução do nó auriculoventricular resulta numa razão inferior de batimentos ventriculares em relação aos auriculares.
  • O nó auriculoventricular não consegue conduzir na mesma frequência da atividade auricular.
  • Geralmente apresenta-se numa proporção de 2:1 se o doente não estiver a utilizar fármacos bloqueadores do nó AV
  • Resulta numa frequência cardíaca ventricular média de cerca de 150/min.
• Habitualmente converte de volta ao ritmo sinusal ou deteriora numa fibrilhação auricular.

Flutter auricular típico:

• O circuito tem origem na aurícula direita.
• Envolve o istmo cavotricúspide (região na aurícula direita entre a abertura da veia cava inferior e a válvula tricúspide):
  • Habitualmente no sentido anti-horário
  • Circuito no sentido horário = flutter auricular típico reverso

Flutter auricular atípico:

• Tem origem em qualquer região da aurícula direita ou esquerda, geralmente em volta de tecido cicatricial (este pode resultar de doença cardíaca intrínseca ou ser iatrogénico devido a um procedimento cardíaco)
• Sem envolvimento do istmo cavotricúspide.

Apresentação Clínica

Sintomas

• O flutter auricular pode ser assintomático ou apresentar:
  • Palpitações
  • Tonturas
  • Síncope
  • Dispneia
  • Dor torácica
  • Fadiga
  • Náuseas
  • Ansiedade
• Os doentes podem apresentar condições resultantes do flutter auricular (consultar a tabela em “Complicações”).

Exame objetivo

• Taquicardia, geralmente com pulso regular
• Hipotensão
• Diaforese
• Indicadores de uma causa subjacente:
  • Sopro cardíaco → doença valvular
  • Atrito pericárdico → pericardite
  • Exoftalmia → hipertiroidismo
  • Expiração prolongada ou sibilos → DPOC

Complicações

Diagnóstico

Meios complementares de diagnóstico

• Eletrocardiograma:
  • Frequência auricular de cerca de 300/min (varia entre 240 a 340/min)
  • As ondas P típicas são substituídas por ondas de flutter em “dentes de serra” (ondas F).
  • Complexos QRS estreitos
  • Relação consistente entre a frequência auricular e ventricular (habitualmente uma frequência ventricular de cerca de 150/min, em condução 2:1).
  • Pode fornecer pistas relativamente a doenças cardíacas subjacentes ou a complicações:
    • Evidência de hipertrofia ventricular esquerda.
    • Isquemia miocárdica relacionada com a frequência cardíaca (depressões de ST que resolvem com a normalização da frequência).
    • Enfarte agudo do miocárdio
• Holter:
  • Dispositivo portátil que regista continuamente a atividade cardíaca (geralmente utilizado durante 24 a 48 horas)
  • Não é necessário para diagnóstico, mas pode detetar eventos transitórios se os sintomas forem inespecíficos ou de curta duração.
  • Identificar eventos precipitantes.
  • Detetar outras arritmias associadas.

Estudos adicionais

• Ecocardiograma transtorácico:
  • Avaliar a presença de doença estrutural, tal como dilatação auricular ou doença valvular
  • Avaliar anomalias da cinética das paredes
  • Avaliar a função sistólica ventricular
• Ecocardiograma transesofágico:
  • Investigar se existem trombos intracardíacos
  • Avaliação importante antes da cardioversão para minimizar o risco de tromboembolismo
• Prova de esforço:
  • Avaliar a presença de doença cardíaca isquémica associada
  • Pode despoletar o flutter auricular induzido pelo exercício
• Outros testes para investigar a etiologia subjacente:
  • Eletrólitos séricos → desequilíbrio eletrolítico
  • Péptido natriurético tipo B (BNP) → insuficiência cardíaca
  • Troponinas → isquemia miocárdica
  • Hormona estimulante da tiroide (TSH) → rastreio de hipertiroidismo
  • Leucograma → sépsis
  • Doseamento de digoxina → toxicidade digitálica
• Angiografia pulmonar por TC → tromboembolismo pulmonar

Tratamento

Tratamento agudo

• Doentes hemodinamicamente instáveis → cardioversão imediata
• Doentes hemodinamicamente estáveis → controlo da frequência ventricular com:
  • Bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridínicos (verapamil, diltiazem)
  • Betabloqueadores (metoprolol)
  • A digoxina pode ser usada em alguns doentes com insuficiência cardíaca sistólica concomitante.
• Identificar e tratar as causas reversíveis (por exemplo, hipertiroidismo, sépsis, alterações eletrolíticas).

Tratamento a longo prazo

• Semelhante ao tratamento da fibrilhação auricular, mas o foco está no controlo do ritmo.
• Cardioversão para ritmo sinusal normal:
  • Considerar se um doente não reverter espontaneamente.
  • Ablação por cateter de radiofrequência (tratamento definitivo):
    • Geralmente tem uma elevada taxa de sucesso, com baixa taxa de complicações
    • Taxa de recorrência reduzida em comparação com a cardioversão sincronizada
    • Preferida na maioria dos doentes, exceto naqueles com causas reversíveis de flutter auricular
  • Cardioversão sincronizada:
    • Pode ser considerada se não houver episódios anteriores de flutter auricular.
  • Cardioversão farmacológica:
    • Ibutilide (novo, fármaco de escolha)
    • Outras opções comuns: amiodarona, flecainida, sotalol
• Prevenção da embolização sistémica:
  • A abordagem é semelhante à da fibrilhação auricular.
  • Se o flutter auricular persistir > 48 horas ou se o seu início for desconhecido:
    • 3-4 semanas de anticoagulação antes da cardioversão
    • Continuar a anticoagulação por 4 semanas após o procedimento, devido ao “atordoamento” da aurícula (redução temporária da função contrátil auricular).
  • Se houver recorrência, pode ser necessária anticoagulação a longo prazo.
  • Deve ser realizada a estratificação de risco através do sistema de pontuação CHA2DS2-VASc (tabela abaixo):
    • Pontuação 0: não é necessária anticoagulação.
    • Pontuação 1 (a menos que o 1 ponto resulte do “sexo feminino”): baixo risco, mas pode beneficiar da anticoagulação.
    • Pontuação ≥ 2: indicação forte para anticoagulação.
  • As opções incluem:
    • Heparina ou enoxaparina (habitualmente utilizada apenas num contexto agudo de internamento)
    • Varfarina (manter um rácio normalizado internacional (INR) de 2-3)
    • Novos anticoagulantes orais (dabigatrano, apixabano e rivaroxabano)

Diagnóstico Diferencial

• Fibrilhação auricular: arritmia supraventricular mais comum. Os sintomas são altamente variáveis, mas incluem palpitações, síncope, dispneia ou dor torácica. A fibrilhação auricular é diagnosticada pelo ritmo irregularmente irregular sem ondas P visíveis no ECG, o que a diferencia do flutter auricular. O tratamento centra-se no controlo da frequência ou do ritmo, bem como na anticoagulação para reduzir o risco tromboembólico.
• Taquicardia auricular multifocal: taquiarritmia auricular que resulta da atividade de pacemaker de várias regiões da aurícula. A taquicardia auricular multifocal observada-se em doentes idosos com doenças pulmonares crónicas e os sintomas estão geralmente relacionados com a doença respiratória. O diagnóstico é feito por ECG, onde são identificadas ≥ 3 morfologias diferentes da onda P. Isto distingue a taquicardia auricular multifocal do padrão uniforme em “dente de serra” do flutter auricular. O tratamento passa pelo controlo da frequência ou do ritmo.
• Taquicardia supraventricular paroxística: habitualmente deve-se a uma via de reentrada. Os doentes podem ter início abrupto de dor torácica, dispneia ou tonturaa. Um ECG irá revelar complexos QRS estreitos com uma frequência entre 150 e 240/min. A frequência rápida e a ausência de ondas de flutter diferenciam a taquicardia supraventricular paroxística do flutter auricular. O tratamento depende do estado hemodinâmico do doente e do tipo de TSV, podendo incluir manobras vagais, adenosina e cardioversão.
• Taquicardia sinusal: deve-se ao aumento da atividade do nó SA como resposta fisiológica a um stressor. A taquicardia sinusal pode ser normal e assintomática, ou dever-se a uma doença ativa. Os sintomas estão geralmente relacionados com a causa subjacente. Um ECG irá revelar uma frequência cardíaca > 100/min, complexos QRS estreitos e ondas P regulares (o que diferencia a taquicardia sinusal do flutter auricular). O tratamento deve ser dirigido à doença precipitante.