Fluidoterapia Intravenosa

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A fluidoterapia intravenosa (FIV) é uma das intervenções mais comuns na prática médica utilizada com o objetivo de se conseguir uma aproximação aos fluidos corporais fisiológicos. A fluidoterapia intravenosa pode dividir-se em 2 categorias: soluções cristalóides e colóides. A fluidoterapia intravenosa está indicada em inúmeras situações, incluindo para expansão do volume intravascular, correção de distúrbios de eletrólitos e fluidoterapia de manutenção. Os cristalóides e os colóides têm diferentes composições, que afetam a sua distribuição pelos diferentes compartimentos corporais e orientam o seu uso clínico. As soluções cristalóides são normalmente utilizadas em pacientes hipovolémicos, desidratados ou com perda contínua de fluidos. As soluções colóides podem ser utilizadas em casos de diminuição da pressão oncótica. Deve escolher-se o tipo de fluidoterapia com base na situação clínica e nas melhores evidências disponíveis. Todos os pacientes a quem se administra fluidoterapia intravenosa devem ser monitorizados de forma apertada para determinar o objetivo e o estado da fluidoterapia.

Última atualização: Jul 5, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Visão Geral

Compartimentos corporais de fluidos

Fluído intracelular (FIC):
- Todo o fluído está contido nas células através das membranas plasmáticas
- Cerca de 60%–65% (⅔) da água corporal total (ACT)
- O volume do fluido tende a ser bastante estável dado que a quantidade de água nas células vivas é regulada de forma rigorosa.
Fluido extracelular (FEC):
- Fluido fora das células
- 2 constituintes principais:
  - Plasma (o componente liquido do sangue): cerca de 10% da ACT
  - Fluido intersticial (FI) envolvendo todas as células: cerca de 25% da ACT
ACT = 60% do peso corporal total = LIC + LEC

Distribuição da água corporal total (ACT):
⅔ da água corporal corresponde ao fluido intracelular (FIC) e ⅓ corresponde ao fluido extracelular (FEC). Do FEC, ¾ é fluido intersticial e apenas ¼ é fluido intravascular.
Imagem de Lecturio.

Movimento da água nos compartimentos

Do plasma para o FI:
- Ocorre através das forças de Starling que atuam ao longo da membrana capilar
- A pressão capilar (Pc) empurra o fluido para fora dos capilares.
- A pressão do fluido intersticial (Pfi) empurra o fluido para os capilares.
- A pressão coloide osmótica (oncótica) plasmática (πc) puxa o fluido para dentro dos capilares.
- A pressão coloide osmótica do fluido intersticial (πfi) puxa o fluido para fora dos capilares.
Do LIC para o LEC:
- Ocorre por osmose através da membrana celular de permeabilidade seletiva
- Fluxo de água: da solução menos concentrada para a mais concentrada

Forças de starling e equação das trocas transcapilares — Forças de Starling nas trocas transcapilares:
As forças externas incluem a pressão hidrostática do sangue no capilar (P_c) e a pressão coloide osmótica do fluido intersticial (π_fi). As forças internas incluem a pressão hidrostática do fluido intersticial (P_fi) e a pressão osmótica coloide plasmática (π_c) do capilar.
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Osmolaridade, osmolalidade e tonicidade

Osmose:
- Movimento espontâneo da água através de uma membrana semipermeável
- A água move-se de uma região com ↓ concentração de solutos → uma região de ↑ concentração de solutos
- Tende a equalizar as concentrações de solutos em ambos os lados da membrana
Pressão osmótica: é necessária a pressão hidrostática para contrariar o processo de osmose.
Osmolaridade e osmolaridade:
- Concentração osmolar de uma solução
- Na medicina, os termos osmolaridade e osmolalidade podem ser utilizados indistintamente:
  - Não é necessariamente igual a tonicidade
  - Valores normais: 275–295 mOsm/kg
- 80% da osmolaridade total do FI e plasma deve-se aos iões de Na e Cl.
- ½ da osmolaridade total do FIC deve-se aos iões de K; o restante é devido a outras substâncias intracelulares.
Gradiente osmótico: diferença na osmolaridade entre 2 soluções de cada lado de uma membrana semipermeável
Tonicidade:
- A medição do gradiente osmótico efetivo entre 2 fluidos separados por uma membrana semipermeável
- Considera apenas solutos osmoticamente ativos (não conseguem atravessar uma membrana semipermeável)
- A glicose é osmoticamente ativa, mas o efeito é temporário:
  - A glicose é rapidamente metabolizada na célula → remove a atividade osmótica
  - O resultado final é a adição de água sem soluto.
  - As osmoles temporárias de glicose não são consideradas na tonicidade final da solução.
- Exemplos de dessincronização entre osmolaridade/osmolalidade e tonicidade:
  - dextrose 5% em água: iso-osmolar, mas hipotónico
  - dextrose 5%-NaCl 0,9%: hiperosmolar, mas isotónico
  - dextrose 5%-NaCl 0,45%: hiperosmolar, mas hipotónico

Tonicity the movement of water — Tonicidade: o movimento da água devido à osmose de uma célula (apresentado em 3 soluções diferentes):
Na solução hipertónica, a água move-se para fora da célula. Na solução isotónica, não há um movimento efetivo da água. Na solução hipotónica, a água move-se para dentro da célula.
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Fluidos Cristaloides

FIV mais utilizada em ambiente hospitalar
Consiste em soluções eletrolíticas aquosas
Não atravessa prontamente as membranas plasmáticas, mas atravessa as membranas capilares
Permanece apenas no FEC e não se distribuiu para o FIC
No FEC, a distribuição é de ¼ no volume intravascular e ¾ no espaço intersticial.

Solução salina normal (NaCl 0,9%)

A osmolaridade aproxima-se do plasma normal (275–295 mmol/L) :
- 0,9% = 9 g NaCl em 1.000 g _H2O (igual a 1 L de _H2O )
- 154 mmol/L Na + 154 mmol/L Cl = 308 mmol/L no total
Plasma isotónico a normal

Lactato de Ringer (RL)

A osmolaridade aproxima-se do plasma normal
Plasma isotónico a normal
Contém:
- 130 mmol/L de Na
- 109 mmol/L de Cl
- 4 mmol/L de K
- 3 mmol/L de Ca²
- 28 mmol/L de lactato
Distribui-se por todos os compartimentos de fluido tal como uma solução salina normal

Plasma-Lyte^© (PL)

A osmolaridade aproxima-se do plasma normal
Plasma isotónico a normal
Contém:
- 140 mmol/L de Na
- 98 mmol/L de Cl
- 5 mmol/L de K
- 3 mmol/L de Mg
- 23 mmol/L de gluconato
- 27 mmol/L de acetato
Distribui-se por todos os compartimentos de fluido tal como uma solução salina normal

Solução salina heminormal (NaCl 0,45%)

A osmolaridade é aproximadamente ½ do plasma normal:
- 0,45% = 4,5 g NaCl em 1.000 g _H2O
- 77 mmol/L Na + 77 mmol/L Cl = 154 mmol/L no total
Hipotónico em relação ao plasma
Exemplo: 1 L NaCl 0,45%:
- Igual a 500 mL de água livre de soluto + 500 mL de NaCl 0,9%
- 500 mL de NaCl a 0,9% permanece apenas no FEC:
  - 125 mL (¼) no volume intravascular
  - 375 mL (¾) no espaço intersticial
- 500 mL de água livre de soluto são distribuídos por todo a ACT (FIC + FEC):
  - 333 mL (⅔) no FIC
  - 167 mL (⅓) no FEC (42 mL no espaço intravascular + 125 mL no espaço intersticial)
- Conjunto: apenas 167 mL no espaço intravascular

Solução salina um quarto do normal (NaCl 0,225%)

A osmolaridade é aproximadamente ¼ do plasma normal:
- 0,225% = 2,25 g NaCl em 1.000 g H ₂ O
- 38,5 mmol/L Na + 38,5 mmol/L Cl = 77 mmol/L no total
Hipotónico em relação ao plasma
Exemplo: perfusão de 1 L de NaCl 0,225%:
- Igual a 750 mL de água livre de soluto + 250 mL de NaCl 0,9%
- 250 mL de NaCl 0,9% permanecem apenas no FEC:
  - 62,5 mL (¼) no volume intravascular
  - 187,5 mL (¾) no espaço intersticial
- 750 mL de água livre de soluto são distribuídos por toda a ACT (FIC + FEC):
  - 500 mL (⅔) no FIC
  - 250 mL (⅓) no FEC (62,5 mL no volume intravascular + 187,5 mL no espaço intersticial)
- Conjunto: apenas 125 mL no espaço intravascular

Dextrose 5% em água

A osmolaridade aproxima-se do plasma normal: 50 g de dextrose em 1L H ₂ 0 = 252 mmol/L
Hipotónico em relação ao plasma
A dextrose é necessária para prevenir a hemólise:
- Fluidos extremamente hipotónicos (água pura) não podem ser administrados com segurança por via intravenosa.
- Se a água pura for administrada por via intravenosa, deslocar-se-á muito rápido para dentro das células → hemólise
- A dextrose adiciona solutos suficientes para desacelerar as trocas de água → evita a hemólise
- A dextrose só é osmoticamente ativa por um curto período após a perfusão (o efeito dissipa-se visto que é metabolizada rapidamente).
- O efeito final é a adição de água sem soluto.
Exemplo: perfusão de 1 L de dextrose 5% em água:
- É igual a 1 L de água livre de soluto
- Distribui-se por toda a ACT (FIC + FEC):
  - 667 mL (⅔) no FIC
  - 333 mL (⅓) no FEC (83 mL no volume intravascular + 250 mL no espaço intersticial)
- Apenas 83 mL de cada 1 L de dextrose a 5% em água contribuem para o volume intravascular.

Soluções combinadas

A osmolaridade é > ao plasma normal, a tonicidade não.
Exemplo: dextrose 5%-NaCl 0.9% = 252 mmol (5% dextrose em água) + 308 mmol (NaCl 0.9%) = 560 mmol/L
A tonicidade não é afetada visto que os solutos de dextrose são metabolizados rapidamente.

Soluções de bicarbonato (HCO3)

As soluções cristaloides preparadas na farmácia hospitalar (incluem quantidades variáveis de HCO3 e geralmente não são produzidas de forma comercial)
HCO3 ↑ o pH da solução para níveis fisiológicos ou suprafisiológicos
A osmolaridade e tonicidade das soluções resultantes pode ser ajustada dependendo da combinação do fluido inicial (geralmente dextrose 5% em água ou NaCl 0,45%) e da quantidade de HCO3 adicionado.
Exemplo: HCO3 isotónico:
- 3 ampolas de NaHCO3 num 1 L de dextrose 5% em água
- 3 ampolas NaHCO3 = 150 mmol Na + 150 mmol HCO3 = 300 mmol/L

Solução salina hipertónica a 3% (NaCl 3%)

Osmolaridade e tonicidade são significativamente ↑ do que o plasma normal:
- NaCl 3% = 30 g NaCl + 1.000 g _H2O
- 513 mmol Na + 513 mmol Cl = 1026 mmol/L no total
Exemplo: perfusão de 1 L NaCl 3%:
- A carga de solutos é equivalente a 3,33 L de NaCl 0,9% (3 %/0.9% ).
- A hipertonicidade resulta na mobilização de aproximadamente 2,33 L de água livre de soluto do FIC para o FEC (por trocas osmóticas) e 1 L de fluido perfundido no FEC como NaCl 3%:
  - ¼ no volume intravascular = 832,5 mL
  - ¾ no espaço intersticial = 2.500 mL

Visão geral da composição das soluções cristaloides mais comuns

**Tabela: Composição das soluções cristaloides mais comuns**
Fluido	Na mEq/L	Cl mEq/L	K mEq/L	Ca ² mEq/L	Glicose g/L	Tampão mEq/L	Osmolaridade mOsm/L	Tonicidade
Plasma normal	140	100	4	2,4	0.85	HCO3 24	290	N / D
Salino 0,9%	154	154	0	0	0	0	308	Isotónico
Salino 0,45%	77	77	0	0	0	0	154	Hipotónico
Lactato de Ringer	130	109	4	3	0	Lactato 28	273	Isotónico
Dextrose 5% em água	0	0	0	0	50	0	252	Hipotónico

Fluidos Coloides

As soluções coloides incluem proteínas grandes ou células.
Não atravessam rapidamente as membranas capilares
Permanecem no FEC e não se distribuem no FIC (semelhante aos cristaloides)
Ao contrário dos cristaloides, os coloides não se distribuem por todo o FEC:
- Permanecem no espaço intravascular
- Não se distribuem no espaço intersticial
Os hemoderivados também são exemplos de soluções coloides.

Albumina

Um coloide que ocorre de forma natural e a proteína plasmática mais abundante
Responsável por 80% da pressão oncótica plasmática
↑ Pressão oncótica plasmática → troca osmótica de fluido do espaço intersticial para o volume intravascular
A duração do efeito da expansão de volume é de 12–24 horas.
A albumina é o único coloide comummente utilizado na prática clínica:
- Utilizada sobretudo em indicações específicas, em vez da expansão de volume
- Mais cara do que cristaloides e sem benefícios proporcionais

Coloides sintéticos

Hidroxietilamidos, dextranos e gelatinas
Desenvolvidos para utilizar como expansores de volume devido ao benefício hipotético de permanecerem no volume intravascular
Não são utilizados habitualmente na prática clínica:
- As soluções coloides não são clinicamente superiores às soluções cristaloides para a expansão de volume (apesar de permanecerem exclusivamente no espaço intravascular).
- Caro
- Os hidroxietilamidos têm sido associados a lesão renal aguda.
- Ao contrário da albumina, os coloides sintéticos não possuem outras indicações específicas para o seu uso.

Comparação entre cristaloides e coloides

**Tabela: Comparação entre cristaloides e coloides**
	Cristaloides	Coloides
Vantagens	Barato	Semi-vida mais longa
Vantagens	Acessível	É necessário um menor volume para expandir o volume intravascular.
Desvantagens	Semi-vida mais curta	Caro
Desvantagens	É necessário um maior volume para expandir o volume intravascular.	Risco de reação alérgica