Fístula Anal

Definição e Epidemiologia

Definição

• Conexão anormal entre o epitélio do canal anal e outra estrutura corporal (tipicamente com a pele)
• Também denominada como fistula-in-ano

Epidemiologia

• Incidência: 9 por 100.000 adultos por ano
• Sexo: homens > mulheres
• Mais comum entre a 3ª e a 5ª décadas de vida
• 50% dos doentes com um abcesso anorretal irão eventualmente desenvolver uma fístula.

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

• As fístulas anorretais ocorrem frequentemente a partir de:
  • Um abcesso anal agudo → rompe ou é drenado → formação de caminhos com epitélio que conectam o abcesso no ânus à pele (processo crónico)
  • Abcessos anais (glândulas da cripta anal infetadas, frequentemente com redução do fornecimento de sangue)
• Outras causas:
  • Corpos estranhos retais
  • Doença inflamatória intestinal (doença de Crohn)
  • Trauma (lesão obstétrica)
  • Fissuras anais
  • Neoplasias malignas
  • Proctite por radiação
  • Infeção (linfogranuloma venéreo)

Fisiopatologia

• Obstrução das glândulas na parede do canal anal → estase e sobrecrescimento bacteriano → formação do abcesso anal → extensão do abcesso para os espaços perirretais adjacentes → formação da fístula
• Também pode ocorrer secundariamente a uma patologia (por exemplo, doença de Crohn)
• As fístulas podem permanecer abertas devido a:
  • Corpo estranho
  • Radiação
  • Infeção
  • Epitelização
  • Neoplasia
  • Obstrução distal
  • Outros:
    • Fluxo aumentado
    • Corticoides

Apresentação Clínica

História clínica

• Abcesso anal que não cicatriza, frequentemente associado a uma drenagem purulenta ou secreção fétida
• Dor retal

Exame objetivo

• Pele perianal inflamada
• A abertura externa do trajeto fistuloso pode ser observada ou palpada como uma área de endurecimento.
• Associado a um trajeto palpável, semelhante a um cordão
  • A abertura interna do trajeto fistuloso pode ser palpada no toque retal (DRE, pela sigla em inglês); no entanto, pode ser necessário um anoscópio ou imagiologia adicional para identificar o trajeto.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Baseado na história clínica, no exame objetivo e nos achados radiológicos
• Identificação:
  • Abertura interna no toque retal
  • Regra de Goodsall
    • As fístulas que se originam anteriormente à linha transversa que atravessa o ânus, têm um trajeto em linha reta e abrem anteriormente.
    • As fístulas que se originam posteriormente à linha transversa que atravessa o ânus, começam na linha média e têm um trajeto curvilíneo.
  • Exceção à regra de Goodsall: fístulas > 3 cm da margem anal
  • Trajeto fistuloso
    • Pode ser determinado através da exploração com uma sonda ou de uma fistulografia sob anestesia
    • Uma sonda de uma fístula deve ser usada com cuidado para prevenir a penetração na parede da fístula
    • O envolvimento retal requer a utilização de um sigmoidoscópio
• Exame de imagem preferido:
  • RM da pélvis (com e sem contraste): o método de diagnóstico mais sensível
  • Ecografia endoretal: elevada exatidão, particularmente em conjunto com a RM
  • Ecografia transperineal (TPUS, pela sigla em inglês): pode ser uma alternativa não invasiva, mas é menos utilizada devido à dependência do operador.

Tipos de fístula

• Classificação de Parks:
  • Interesfincteriana (mais comum):
    • Fístula entre os esfíncteres externo e interno, terminando na pele perianal
    • Poupa o esfíncter externo
  • Transesfincteriana: o trato é através do esfíncter externo até à fossa isquiorretal
  • Supraesfincteriana: a fístula começa na cripta anal, penetra no esfíncter anal interno e segue superiormente para cima do plano interesfincteriano.
  • Extraesfincteriana:
    • Num ponto alto do canal anal, com trato através do complexo esfincteriano, seguindo lateralmente aos esfíncteres antes de terminar na pele
    • Resulta de trauma, doença de Crohn ou corpos estranhos
• Não incluídas na classificação de Parks: superficial ou submucosa (não envolvem os músculos esfíncterianos)

Tratamento

• O tratamento de 1ª linha é cirúrgico
  • Objetivo: remoção da fístula sem causar incontinência fecal
  • Fistulotomia: abre o trajeto fistuloso desde a abertura externa até à interna
    • Permite a drenagem e a cicatrização por segunda intenção
    • Fístula de localização baixa (não envolve o esfíncter externo) → fistulotomia primária
    • Fístula de localização alta ou complexa (envolve o esfíncter externo) → fistulotomia por etapas com sutura de Seton, uma sutura não absorvível colocada ao longo do trajeto, para comprimir a fístula e estimular a fibrose circundante
• Medidas pós-operatórias:
  • Banhos de assento e irrigação
  • Realização de um penso de forma a tapar a abertura para garantir a cicatrização
  • Antibióticos: normalmente indicados para doentes com abcesso anorrectal complicado por celulite, sinais sistémicos de infeção ou imunossupressão subjacente.
• Complicações:
  • Recorrência
  • Agravamento da infeção
  • Incontinência fecal (raro)

Mnemónica

Razões para as fístulas permanecerem abertas: “FRIENDS”

• Foreign body (corpo estranho)
• Radiation (radiação)
• Infection (infeção)
• Epithelialization (epitelização)
• Neoplasm (neoplasia)
• Distal obstruction (obstrução distal)
• Steroids (corticoides)

Diagnóstico Diferencial

• Carcinoma anal: doença neoplásica na qual as células do cancro se originam e crescem no ânus. Os sintomas incluem uma hemorragia, dor, massa ou prurido anais. Os fatores de risco incluem a idade avançada, infeções, incluindo papilomavírus humano (HPV, pela sigla em inglês), múltiplos parceiros sexuais e sexo anal. O carcinoma anal é diagnosticado por biópsia. O tratamento pode incluir cirurgia, radio ou quimioterapia. Esta patologia deve ser descartada na presença de uma fissura anal crónica ou atípica.
• Hemorroidas: aumento das almofadas anais (vasos submucosos) no reto distal. Dependendo da localização das veias, as hemorroidas podem ser internas ou externas. As hemorroidas externas são dolorosas, mas as internas são indolores; ambas podem sangrar e manifestar-se como uma massa retal mole no exame objetivo. Estas são causadas frequentemente por obstipação e são diagnosticadas no exame objetivo. O tratamento inclui laxantes, hidrocortisona tópica e banhos de assento. Para os casos recorrentes, está indicada uma laqueação elástica ou a remoção cirúrgica.
• Ulcerações perianais: erosões da mucosa perianal. Ocorrem secundariamente a uma doença inflamatória intestinal, principalmente a doença de Crohn, infeção ou neoplasia. Os sintomas incluem dor, hemorragia e erosões no revestimento da mucosa. A doença que lhes dá origem deve ser tratada. Diferencia-se das fissuras anais ao exame objetivo, por erosões mais profundas na mucosa e evidência de uma doença causadora.
• Fissura anal: uma rutura superficial e dolorosa do revestimento epitelial (anoderme) do canal anal. Estas ocorrem mais frequentemente de forma secundária a um traumatismo local ou à irritação causada por obstipação, diarreia, relação sexual anal ou lacerações perineais durante o trabalho de parto. O tratamento é geralmente conservador, incluindo laxantes, nomeadamente os de volume, banhos de assento e/ou vasodilatadores tópicos.