Fissura Anal

Definição e Epidemiologia

Definição

• Rutura superficial do revestimento epitelial (anoderme) do canal anal
• Distal à linha denteada
• As fissuras agudas envolvem o epitélio.
• As fissuras crónicas envolvem toda a espessura da mucosa anal.

Epidemiologia

• Mais comum em lactentes e adultos de meia-idade
• A incidência exata é desconhecida
• Homens e mulheres são igualmente afetados

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

• Fissura aguda:
  • Dilatação forçada do canal anal (traumatismo local) devido a:
    • Fezes volumosas e duras secundárias a obstipação
    • Fezes diarreicas e irritativas
    • Relação sexual anal
  • Outras causas:
    • Uso habitual de catárticos
    • Laceração perineal de 3º ou 4º grau durante o trabalho de parto
• Fissura crónica:
  • Fissura anal não cicatrizada
  • Cirurgia anal prévia (possível estenose do canal anal)
  • Doença de Crohn
  • Infeções
    • Tuberculose
    • VIH
    • Clamídia
    • Sífilis
  • Leucemia
  • Carcinoma anal de células escamosas

Fisiopatologia

• Localização: 90% na linha média posterior, 10% na linha média anterior
  • A maioria das fissuras na linha média posterior ocorrem devido a:
    • Forças de cisalhamento durante a defecação
    • Diminuição da elasticidade do epitélio anal
    • Aumento da densidade das extensões musculares longitudinais
  • A maioria das fissuras na linha média anterior ocorrem durante o parto vaginal
  • Se a fissura não estiver na linha média, devem considerar-se outras possíveis causas, como a doença de Crohn, infeções ou neoplasia anal.
• Lesões repetitivas ocorrem frequentemente devido a:
  • Traumatismo local
  • Hipertonicidade anal
    • A contração do canal anal secundária a dor causa ainda mais rutura.
  • Espasmo do esfíncter
    • Impede a cicatrização dos bordos e provoca mais rutura
  • Insuficiência vascular causada por:
    • Aumento do tónus esfincteriano
    • Perfusão diminuída devido ao aumento da circunferência do canal anal

Apresentação Clínica

• Fissura aguda
  • Sintomas: duração < 6 semanas
  • História clínica:
    • Início de dor anal severa com a defecação; que muitas vezes se prolonga por horas
    • Obstipação
    • Hematoquézia (sangue vermelho vivo nas fezes)
  • Achados ao exame objetivo:
    • Se houver suspeita de fissura anal, deve evitar-se exames invasivos (por exemplo, toque retal ou anoscopia)
    • Frequentemente apresenta-se como uma laceração superficial da mucosa anal
• Fissura crónica
  • Sintomas: duração > 8 semanas
  • Achados ao exame objetivo:
    • Rutura da mucosa anal com possível visualização das fibras musculares do esfíncter anal
    • Mariscas sentinelas (marcas na pele externa)
    • Papilas anais hipertrofiadas

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• A história clínica é frequentemente típica e constitui a base do diagnóstico.
• Confirmadas no exame objetivo por:
  • Visualização direta
  • Dor anal reprodutível com a palpação suave
• Se a fissura não estiver na linha média ou a história for mais complicada, podem ser necessárias avaliações adicionais:
  • Anoscopia (quando não há dor)
  • Biópsia
  • Teste de VIH
  • Exame cultural das fezes
  • Colonoscopia/sigmoidoscopia se indicado (por exemplo, retorragias)
  • Colonoscopia e imagiologia do intestino delgado se características de doença de Crohn

Tratamento

• Objetivos:
  • Ausência de obstipação.
  • Diminuir o espasmo anal.
  • Prevenir o aumento da rutura epitelial anal.
  • Promover a cicatrização.
• Fissuras agudas:
  • Tratamento conservador:
    • Banhos de assento
    • Suplemento de fibras
    • Emolientes de fezes
    • Laxantes formadores de massa (“bulk-forming”)
    • Anestésicos/esteroides tópicos
    • Nitroglicerina ou nifedipina tópica (para aumentar o fluxo sanguíneo local, promover a cicatrização e aliviar o espasmo do esfíncter)
• Fissuras crónicas:
  • Terapia de primeira linha:
    • Os bloqueadores dos canais de cálcio tópicos (e.g., diltiazem) são preferidos devido a menos efeitos secundários.
    • Os nitratos tópicos (e.g., trinitrato de glicerilo) são eficazes, mas frequentemente limitados pelas dores de cabeça.
  • Injeção de Toxina Botulínica: eficaz em 67% dos casos; tipicamente de segunda linha, mas pode ser tratamento de primeira linha
  • Opções cirúrgicas:
    • Esfincterotomia interna lateral (ELI):
      • Útil em casos refratários
      • Alivia o espasmo do esfíncter → aumenta o fluxo sanguíneo e promove a cicatrização
      • Taxas de cicatrização: ~90-100% (o que significa que a fissura anal fecha completamente e desaparece após a intervenção cirúrgica).
      • Risco de incontinência fecal: 8-30%
    • Flap de avanço anal (anoplastia)
    • Dilatação do esfíncter: já não é comummente utilizada devido às elevadas taxas de complicações

Mnemónica

Os “Ds” das fissuras anais:

• Distal to the Dental line (distal à linha denteada)
• bleeDing During Defecation (hemorragia durante a defecação)
• Dull puDenDal pain (dor pudenda em moedeira)
• Diet low in fiber (constipation) (dieta pobre em fibras (obstipação))

Diagnóstico Diferencial

• Carcinoma anal: doença neoplásica na qual as células do cancro se originam e crescem no ânus. Os sintomas incluem uma hemorragia, dor, massa ou prurido anais. Os fatores de risco incluem a idade avançada, infeções, incluindo papilomavírus humano (HPV, pela sigla em inglês), múltiplos parceiros sexuais e sexo anal. O carcinoma anal é diagnosticado por biópsia. O tratamento pode incluir cirurgia, radio ou quimioterapia. Esta patologia deve ser excluída na presença de uma fissura anal crónica ou atípica.
• Fístula anal ou abcesso: comunicação anormal entre o epitélio do canal anal e outra estrutura corporal. Ocorrem frequentemente pela extensão de abcessos anais. Os sintomas incluem dor anal ou secreção/drenagem anormal. O tratamento é principalmente cirúrgico, com fistulotomia. Os abcessos anais apresentam-se como uma protuberância/massa dolorosa na região anorretal. Nas fístulas anais, é possível palpar o trajeto fistuloso.
• Hemorroidas: aumento das almofadas anais (vasos submucosos) no reto distal. Dependendo da localização das veias, as hemorroidas podem ser internas ou externas. As hemorroidas externas são dolorosas, mas as internas são indolores; ambas podem sangrar e manifestar-se como uma massa retal mole no exame objetivo. Estas são causadas frequentemente por obstipação e são diagnosticadas no exame objetivo. O tratamento inclui laxantes, hidrocortisona tópica e banhos de assento. Para os casos recorrentes, está indicada uma laqueação elástica ou a remoção cirúrgica.
• Ulcerações perianais: erosões da mucosa perianal. Ocorrem secundariamente a uma doença inflamatória intestinal, principalmente a doença de Crohn, infeção ou neoplasia. Os sintomas incluem dor, hemorragia e erosões no revestimento da mucosa. A doença que lhes dá origem deve ser tratada. Diferencia-se das fissuras anais ao exame objetivo, por erosões mais profundas na mucosa e evidência de uma doença causadora.