Fibrose Pulmonar

Definição e Epidemiologia

Definição

A fibrose pulmonar idiopática (FPI) é o tipo mais comum de doença pulmonar intersticial (DPI) e é caracterizada por fibrose crónica, progressiva e irreversível do parênquima pulmonar.

Epidemiologia

A FPI tem sido uma doença difícil de estudar pela sua raridade e evolução na prática diagnóstica.

• Incidência e prevalência:
  • Rara
  • Maior na América do Norte e na Europa do que no resto do mundo
  • Prevalência estimada nos Estados Unidos: 10-60 por cada 100.000
  • Provavelmente subestimada em termos de ocorrência e impacto na saúde pública (e.g., custos de saúde e utilização de recursos)
• Ocorre principalmente em idosos (> 65 anos)
• Mais frequentemente observada em homens

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

A causa da FPI mantém-se pouco clara. No entanto, na hipótese atual sobre a patogénese da FPI, as seguintes exposições podem levar à lesão epitelial alveolar inicial:

• Fumo do tabaco (mais comum)
• Poluentes ambientais e poeiras
• Infeções víricas
• DRGE
• Microaspirações crónicas
• Apneia obstrutiva do sono

Fisiopatologia

O mecanismo subjacente é pouco compreendido.

• Exposição ambiental e possível predisposição genética → dano epitelial alveolar recorrente
• Migração e ativação de fibroblastos → transformação em miofibroblastos
• Falha na apoptose normal de miofibroblastos → acumulação exagerada de matriz extracelular → destruição e cicatrização do parênquima pulmonar
• Mediadores adicionais de alterações profibróticas incluem:
  • Fator de transformação de crescimento beta
  • Fator de crescimento de fibroblastos 2
  • Fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF, pela sigla em inglês)
  • Metaloproteinase de matriz 7 (MMP-7, pela sigla em inglês)
• Consequência: ↓ trocas gasosas → insuficiência respiratória hipóxica crónica

Apresentação Clínica

Sintomas

Pacientes com FPI podem ter apresentações variáveis e, no início do seu curso clínico, a FPI pode ser assintomática.

• A apresentação de sintomas sugere um estadio moderado a avançado:
  • Dispneia crónica:
    • Inicialmente para esforços (quase universal)
    • Progressiva, eventualmente ocorre em repouso
  • Tosse crónica não produtiva
  • Diminuição da tolerância ao exercício
• Os sintomas sistémicos associados são incomuns, mas podem incluir:
  • Fadiga
  • Febre baixa
  • Perda ponderal
  • Mialgias

Exame objetivo

Achados gerais:

• Crepitações inspiratórias finas bibasilares (“semelhante a velcro”) na auscultação
• Estridor inspiratório final na doença avançada com bronquiectasias
• Hipocratismo digital

Os pacientes podem apresentar hipertensão pulmonar (HP) e cor pulmonale:

• Edema depressível (pedal ou sacral)
• Distensão venosa jugular
• Cianose
• Divisão do segundo som cardíaco com componente P2 dominante

Diagnóstico

O diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática é realizado através de uma combinação de achados radiológicos, patológicos e clínicos.

História médica do paciente

É fundamental obter uma história clínica completa para garantir a exclusão de outras causas de DPI:

• História ocupacional
• História recreativa
• História ambiental
• Fatores de risco para VIH
• Exposição a radiação
• Fármacos associados a fibrose pulmonar:
  • Amiodarona
  • Bleomicina
  • Nitrofurantoína
  • Metotrexato

Testes de função pulmonar

Achados típicos:

• Padrão ventilatório restritivo
• ↓ Capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO, pela sigla em inglês)

Parâmetros:

• Através da pletismografia corporal, obtêm-se os volumes pulmonares estáticos que normalmente revelam ↓ volumes pulmonares (restrição), como:
  • Capacidade vital
  • Capacidade residual funcional (CRF)
  • Capacidade pulmonar total (CPT)
  • Capacidade vital forçada (CVF)
• Relação volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV₁)/CVF normal ou ↑
• Curva volume-pressão estática deslocada para baixo e para a direita → ↓ complacência pulmonar

Imagiologia

Radiografia de tórax:

• Pode parecer normal na doença inicial
• Infiltrados reticulonodulares
  • Bilaterais
  • Basais
  • Simétricos

Tomografia computorizada de alta resolução (TCAR):

• Significativamente mais sensível e específica para o diagnóstico de FPI
• Características (predominantemente observadas nos lobos inferiores):
  • Espessamento septal reticular periférico e subpleural
  • Bronquiectasias de tração
  • Quistos de favo de mel
  • Distorção da arquitetura pulmonar
  • Podem ser observadas opacidades em vidro fosco sobrepostas.

Biópsia pulmonar

As amostras cirúrgicas podem ser obtidas através de cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA). Os pacientes com FPI podem apresentar um padrão de pneumonia intersticial usual:

• Zonas alternadas de tecido pulmonar normal e anormal
• Fibrose
• Focos de fibroblastos (áreas de fibroproliferação ativa)
• Padrão favo de mel

Broncoscopia

• A broncoscopia com lavado broncoalveolar (LBA) e/ou biópsia transbrônquica apresentam benefício limitado no diagnóstico de FPI.
• Pacientes com hipóxia grave podem não ser capazes de tolerar a broncoscopia.
• Pode ser utilizada para:
  • Exclusão de diagnósticos alternativos, se a imagiologia for inconclusiva.
  • Avaliação de infeção coexistente.

Análise laboratorial de suporte

As seguintes análises podem ser realizadas para excluir outras causas de DPI e serão orientadas pela suspeita clínica:

• VS e PCR
• Anticorpos antinucleares
• Fator reumatóide e anticorpos anti-peptídeo citrulinado cíclico
• Aldolase e CK
• Anticorpos específicos para miosite
• Anticorpos anti-SSA/Ro e anti-SSB/La
• Nível sérico de ECA

Tratamento

Tratamento farmacológico

As opções de tratamento farmacológico da FPI são limitadas e nenhuma fornece a cura.

Agentes antifibróticos:

• Aprovados para atraso da progressão da doença
• Não melhoram significativamente a mortalidade
• Opções:
  • Pirfenidona
  • Nintedanib

Gestão da HP:

• Prostaciclinas inaladas (treprostinil)
• A diurese é utilizada para manter a euvolemia na presença de insuficiência cardíaca direita.

Gestão da DRGE:

• Inibidores da bomba de protões
• Antagonistas H₂

Tratamento não farmacológico

• Oxigenoterapia de longa duração quando os pacientes apresentam saturações < 88% em repouso ou deambulação
• Reabilitação pulmonar:
  • Alívio dos sintomas evidentes.
  • Melhoria do estado funcional.
  • Pode incluir:
    • Treino de exercícios
    • Cessação tabágica
    • Assistência psicossocial
    • Cuidados de suporte
• Vacinação:
  • Gripe
  • Pneumonia
• Transplante pulmonar:
  • O único tratamento definitivo
  • O transplante pulmonar bilateral é mais frequentemente utilizado do que o transplante pulmonar único.
  • Considerar referenciação precoce.
• Cuidados paliativos:
  • Foco na redução dos sintomas e melhoria do conforto.
  • O seu uso não se limita a cuidados de fim de vida.

Complicações e Prognóstico

Complicações

• Infeções respiratórias
• Doença tromboembólica
• Neoplasia do pulmão
• HP tipo 3 e cor pulmonale
• Insuficiência respiratória

Prognóstico

A progressão da FPI está associada a um tempo médio de sobrevida estimado de até 5 anos após o diagnóstico.

• A taxa de declínio e progressão para a morte em pacientes com FPI pode assumir diversas formas clínicas:
  • Deterioração fisiológica lenta com agravamento da dispneia
  • Deterioração rápida e progressão para a morte
  • Períodos de relativa estabilidade intercalados com períodos de declínio respiratório agudo
• A insuficiência respiratória aguda é uma causa comum de admissão hospitalar e morte e pode resultar de:
  • Progressão da doença
  • Pneumonia
  • Hipertensão pulmonar

Diagnóstico Diferencial

• Sarcoidose: uma doença granulomatosa que afeta vários sistemas orgânicos sem uma etiologia conhecida: a apresentação mais comum inclui opacidades reticulares pulmonares, adenopatia hilar bilateral e lesões cutâneas, articulares ou oculares. Os pacientes são geralmente assintomáticos, embora possam apresentar tosse, dispneia, febre e mal-estar. O diagnóstico é realizado através de imagiologia, níveis séricos elevados de ECA, LBA e frequentemente requer uma biópsia. O tratamento é normalmente realizado com glicocorticóides.
• Pneumonite de hipersensibilidade: doença inflamatória imunologicamente induzida que afeta os alvéolos, os bronquíolos e o parênquima pulmonar resultante da exposição a antigénios inalados: os pacientes podem desenvolver tosse, dispneia e fadiga. A TCAR mostrará micronódulos centrilobulares difusos e mal definidos ou opacidades em vidro fosco. Os testes de função pulmonar são variáveis. A abordagem inclui a evicção do agente desencadeante e a administração de corticóides em casos subagudos e crónicos.
• Pneumoconiose: doença ocupacional que resulta da inalação de partículas inorgânicas pelos pulmões: nos pulmões, essas partículas podem causar inflamação crónica e fibrose. Os pacientes apresentarão dispneia progressiva e tosse seca. Os achados da radiografia de tórax podem variar de acordo com a partícula desencadeante, mas podem incluir opacidades em vidro fosco, calcificações, nódulos pulmonares e irregularidades pleurais. O tratamento é principalmente sintomático.
• Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC): doença pulmonar caracterizada por obstrução progressiva e irreversível do fluxo de ar: os sintomas incluem dispneia progressiva e tosse crónica. Ao exame físico podem ser encontrados os seguintes achados: expiração prolongada, sibilância e/ou diminuição dos sons respiratórios. Ao contrário da FPI, o teste de função pulmonar é compatível com obstrução. A abordagem inclui cessação tabágica, reabilitação pulmonar e farmacoterapia.
• Insuficiência cardíaca: incapacidade de produzir um débito cardíaco normal para responder às necessidades metabólicas: os pacientes apresentam dispneia, hipóxia e edema periférico. O BNP estará elevado e pode ser observado edema pulmonar no raio-x. A ecocardiografia irá confirmar o diagnóstico. A abordagem depende da diurese e da otimização médica da função cardíaca com betabloqueadores e inibidores da ECA.