Febre Reumática

Descrição Geral

Definição

A febre reumática aguda (FRA) é uma doença autoimune que ocorre como complicação de uma infeção estreptocócica.

Epidemiologia

• Mais comum em crianças e adolescentes (5–15 anos)
• Prevalência mundial: aproximadamente 33,4 milhões
• Incidência: 19 casos por 100.000 crianças em idade escolar em todo o mundo
• Incidência: < 2 por 100.000 crianças nos países desenvolvidos
• A incidência é maior em locais com condições socioeconómicas desfavoráveis.

Etiologia

• Infeção recente por estreptococo β-hemolítico grupo A (SGA)/Streptococcus pyogenes:
  • Quase exclusivamente faringite ou amigdalite
  • Associado a estirpes fortemente encapsuladas e ricas em proteína M
• Predisposição genética

Fisiopatologia

A patogénese não é completamente compreendida.

Provavelmente existe predisposição genética, dado que a febre reumática tem associação familiar:

• Associado aos antigénios HLA da classe 2: DR2 e DR4
• HLA-B5
• Polimorfismos do fator decrescimento transformacional beta (TGF-𝛃, pela sigla em inglês) e interleucina-1 (IL-1)

O principal mecanismo conhecido é a mímica molecular:

• Como resultado da infeção, há uma resposta humoral e celular a antigénios estreptocócicos
• Reação cruzada com proteínas humanas estruturalmente semelhantes aos antigénios bacterianos

Fase aguda

• Resposta imune causada pela mímica molecular entre a proteína M do SGA e os antigénios dos carbohidratos da miosina e laminina cardíacas
• A ligação dos anticorpos da reação cruzada na superfície da válvula ativa as células T CD4 e os linfócitos B:
  • As células T helper e as citocinas medeiam os danos locais no tecido.
  • Corpos de Aschoff: granulomas reumáticos
  • A ocorrência de pancardite e derrame pericárdico diminuem a capacidade de enchimento ventricular e podem causar insuficiência cardíaca.
• Há uma reação cruzada entre os anticorpos contra os carbohidratos do SGA e as células neuronais nos gânglios da base → libertação excessiva de dopamina → manifestação com coreia
• Destruição do tecido articular → artrite/artralgia

Fase crónica

• Afeta maioritariamente o coração
• A inflamação leva a neovascularização e resolução com fibrose.
• Formação de tecido fibrótico nas válvulas cardíacas
• Estenose valvular

Apresentação Clínica

Critérios de diagnóstico clínico

• A FRA ocorre tipicamente 2–4 semanas após a faringite estreptocócica.
• As manifestações clínicas da FRA são conhecidas como os critérios de Jones.
• Manifestações major:
  • Artrite (60%–80%)
  • Cardite/valvulite (50%–80%)
  • Coreia de Sydenham (10%–30%)
  • Nódulos subcutâneos (< 10%)
  • Eritema marginal (< 6%)
• Manifestações minor:
  • Artralgias
  • Febre
  • Elevação dos reagentes de fase aguda:
    • VS
    • PCR
  • Prolongamento do intervalo PR no eletrocardiograma

Sintomas major

• Artrite da FRA:
  • Poliartrite migratória
  • Afeta as grandes articulações
  • Frequentemente atinge os joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos.
• Doença cardíaca reumática:
  • Tipicamente pancardite: endocardite, miocardite e pericardite
  • A endocardite é geralmente a manifestação mais proeminente.
  • Afeta mais frequentemente a válvula mitral (65% dos casos):
    • A regurgitação ou o prolapso mitral são sinais precoces.
    • A estenose mitral é um sinal tardio (crónica).
  • Os doentes podem ter falta de ar, dispneia de esforço, toracalgia ou ortopneia, dependendo da gravidade.
  • A endocardite e a miocardite podem provocar miocardiopatia dilatada (10% dos casos).
• Coreia de Sydenham:
  • Movimentos sem propósito, involuntários e não estereotipados
  • Afeta o tronco e as extremidades
  • Associa-se frequentemente a fraqueza muscular e labilidade emocional.
• Nódulos subcutâneos:
  • Protuberâncias firmes e indolores presentes nas superfícies extensoras
  • Afeta os joelhos, cotovelos e punhos
• Eritema marginal:
  • Erupção cutânea única, evanescente e cor-de-rosa
  • Centro pálido e margens arredondadas ou serpiginosas
  • Tipicamente no tronco e extremidades proximais (poupa a face)

Mnemónica

Para decorar as principais manifestações clínicas da febre reumática aguda, recordar os critérios de Jones (escrito como J❤NES):

• Joints (articulações — poliartrite migratória)
• ❤ (cardite)
• Nodules (nódulos subcutâneos)
• Erythema marginatum (eritema marginal)
• Sydenham chorea (Coreia de Sydenham)

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

• Evidência de infeção anterior por SGA
• Episódio inicial:
  • 2 manifestações major
  • 1 manifestação major + 2 minor
• Episódio recorrente:
  • 2 manifestações major
  • 1 manifestação major + 2 minor
  • 3 manifestações minor
• Exceções aos critérios mencionados:
  • A única manifestação é a coreia
  • A única manifestação é uma cardite indolente, que se torna evidente alguns meses após uma infeção aguda

Estudo laboratorial

• Evidência de infeção estreptocócica:
  • Cultura de esfregaço da orofaringe: negativa em 75% dos casos aquando da clínica de FRA
  • Teste do antigénio estreptocócico: normalmente negativo na altura da apresentação clínica da FRA
  • Títulos de anticorpos (mais úteis no diagnóstico de FRA):
    • Antiestreptolisina O (ASO, pela sigla em inglês)
    • Antidesoxirribonuclease B (ADB, pela sigla em inglês)
    • Antiestreptocinase
    • Anti-hialuronidase
• Outros achados:
  • Leucocitose
  • Anemia
  • ↑ PCR
  • ↑ VS

Imagiologia

• Ecocardiograma com Doppler:
  • Necessário em todos os casos confirmados ou suspeitos de FR
  • Cardite
  • Vegetações valvulares
  • Regurgitação mitral e/ou aórtica (fase aguda)
  • Estenose mitral (fase crónica)
• Radiografia do tórax:
  • Cardiomegalia
  • Edema pulmonar nos doentes que desenvolveram insuficiência cardíaca

Gestão do Doente

Tratamento

Objetivos:

• Erradicação do estreptococos e dos antigénios bacterianos presentes na faringe
• Tratamento de suporte/sintomático para a artrite, cardite e coreia
• Prevenção de complicações cardíacas

Erradicação da infeção estreptocócica:

• A penicilina é o fármaco de eleição.
• Amoxicilina é utilizada se a penicilina não estiver disponível.
• As cefalosporinas são outra opção.

Artrite:

• Aspirina
• Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs): ibuprofeno, naproxeno

Cardite grave:

• Corticoides
• Repouso no leito
• Medicamentos para a insuficiência cardíaca:
  • Diuréticos
  • Os vasodilatadores como a nitroglicerina podem reduzir a sobrecarga cardíaca.
  • Digoxina
• Monitorização e tratamento de arritmias causadas pela miocardite
• A cirurgia não é realizada na fase aguda, exceto se indicações emergentes:
  • Rutura de folheto valvular
  • Rutura de cordas tendíneas
• O tratamento cirúrgico pode ser necessário na fase crónica para a estenose mitral.

A coreia de Sydenham é normalmente autolimitada e não requer tratamento específico.

Prevenção

• Primária: tratamento antibiótico atempado da faringite estreptocócica
• Secundária:
  • A penicilina G benzatina intramuscular é amplamente utilizada para prevenir a recorrência.
  • Administrada a cada 28 dias
  • Em pacientes com alergia à penicilina, os macrólidos por via oral são uma alternativa.
  • Iniciado após o fim do tratamento para a infeção primária
  • A duração da profilaxia depende da apresentação clínica e da sua severidade.

Prognóstico

• A cardite resolve sem sequelas em 65%-75% dos doentes.
• 90% dos episódios agudos duram < 3 meses.
• O risco de recidiva é maior no primeiro ano.

Diagnósticos Diferenciais

• Sépsis bacteriana: uma condição ameaçadora de vida que ocorre quando um agente patológico bacteriano e os seus produtos se deslocam da fonte da infeção para a corrente sanguínea. A pneumonia é o evento precipitante mais comum. Os doentes apresentam-se geralmente com febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão e/ou alteração do estado de consciência. O tratamento depende da causa e inclui antibióticos.
• Doença de Kawasaki: uma síndrome vasculítica febril da primeira infância caracterizada por vasculite das artérias de médio calibre. A doença de Kawasaki também é conhecida como poliarterite nodosa infantil e síndrome dos gânglios linfáticos mucocutâneos. Estão envolvidos vários sistemas de órgãos, mas o mais grave é o envolvimento das artérias coronárias. O tratamento inclui imunoglobulina intravenosa e aspirina de alta dose.
• Artrite séptica: corresponde à invasão do espaço articular por microorganismos, tais como bactérias, vírus e fungos. A artrite séptica pode ser causada por vários organismos diferentes, sendo o mais comum o Staphylococcus aureus. Os procedimentos ortopédicos são uma causa comum de infeção por S. aureus. As culturas de aspirado articular são diagnósticas, permitindo um tratamento dirigido ao microorganismo encontrado. O tratamento antibiótico é dirigido ao agente causador.
• Lúpus eritematoso sistémico (LES): doença autoimune com produção de anticorpos contra antigénios nucleares e citoplasmáticos, inflamação multissistémica e manifestações clínicas variáveis. Os sintomas incluem erupção malar, dor articular, febre, proteinúria, hipertensão, anemia, linfopenia, convulsões e/ou psicose. A gestão inclui corticoides tópicos, corticoides intravenosos, ou metotrexato.
• Endocardite infeciosa: carateriza-se pela inflamação, causada por infeção, do revestimento interno do coração e das válvulas. O diagnóstico é feito com recurso ao ecocardiograma, e o tratamento é dirigido ao agente causador.
• Doença de Lyme: zoonose causada pela Borrelia burgdorferi, inicialmente apresenta-se como uma erupção localizada e evolui para uma infeção sistémica com atingimento das articulações, pele e do sistema nervoso. Em fases tardias, também são comuns as manifestações neurológicas, cardíacas, oculares e articulares. O diagnóstico assenta nos achados clínicos e exposição à carraça, utilizando-se testes serológicos para o suportar. O tratamento é com antibioterapia.
• Artrite reumatóide: uma doença inflamatória autoimune crónica caracterizada por dor, tumefação e destruição das articulações sinoviais. Os principais sintomas à apresentação são rigidez matinal e tumefação das pequenas articulações da mão. O diagnóstico baseia-se numa forte suspeita clínica e é confirmado pela presença de marcadores serológicos e reagentes de fase aguda elevados. O tratamento inclui AINEs e medicamentos imunossupressores.