Febre Pós-Parto

Descrição Geral

A febre pós-parto é definida como:

• Temperatura oral ≥ 38℃ (≥ 100,4℉) em quaisquer 2 dos primeiros 10 dias pós-parto, exceto nas primeiras 24 horas
• Temperatura oral ≥ 38,7℃ (101,6℉) nas primeiras 24 horas pós-parto

Considera-se que as primeiras 24 horas pós-parto diferem das restantes porque durante este período é frequente ocorrer febre baixa que normalmente resolve espontaneamente, sobretudo após o parto vaginal não complicado.

Clinicamente, não seria adequado esperar que a febre aparecesse > 24 horas para atuar; normalmente, deve ser realizada uma avaliação individual, com uma investigação diagnóstica apropriada e o tratamento deve ser iniciado no imediato.

Epidemiologia

• A febre pós-parto é uma complicação que acontece em 5%–7% das mulheres.
• A causa mais comum é a endometrite (infeção uterina).
• A maioria dos casos ocorre > 2 dias após o nascimento.
• A incidência é superior nas cesarianas comparativamente com os partos vaginais.

Fatores de risco

A maioria das etiologias apresenta fatores de risco que são comuns, como:

• Antecedentes de cesariana ou parto vaginal instrumentado (por exemplo, extração com ventosa)
• Cesariana de emergência
• Rutura prematura de membranas (RPM) ou RPM pré-termo (RPMPT)
• Rutura prolongada de membranas
• Trabalho de parto prolongado
• Múltiplos exames vaginais
• Retenção de produtos da conceção
• Remoção manual da placenta
• Infeções recentes ou não tratadas no momento do parto, por exemplo:
  • Corioamnionite
  • Bacteriúria
  • Vaginose bacteriana
  • DSTs (por exemplo, Chlamydia trachomatis)
• Fatores associados à má cicatrização de feridas:
  • Diabetes mellitus mal controlada
  • Anemia
  • Tabagismo
  • Obesidade
  • Imunodeficiência (por exemplo, VIH)
• Más condições higiénicas ao nascimento

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

As etiologias mais comuns da febre pós-parto são:

• Endometrite
• Infeção da ferida cirúrgica ou de lacerações perineais
• Mastite/abcesso mamário
• Infeção do trato urinário (ITU), nomeadamente pielonefrite
• Causas respiratórias:
  • Atelectasias
  • Pneumonia por aspiração
  • Embolia pulmonar
• Causas trombóticas:
  • Tromboflebite pélvica sética
  • Trombose venosa profunda
• Complicações da anestesia neuroaxial (raras):
  • Meningite bacteriana ou química
  • Abcesso epidural
• Infeção por Clostridium difficile
• Febre medicamentosa (diagnóstico de exclusão)

Pensar nos 7 Ws para memorizar as principais causas da febre pós-parto:

• Wound*—Ferida: infeção da ferida cirúrgica ou de lacerações perineais
• Womb—Útero: endometrite
• Woobies—Mamas: mastite
• Water*—Água: ITU
• Wind*—Respiração: atelectasia, pneumonia aspirativa, embolia pulmonar
• Walking* — Caminhar: tromboflebite pélvica séptica e/ou trombose venosa profunda (TVP)
• Wonder drugs* — Medicamentos milagrosos: febre relacionada com medicamentos

* Também presentes na mnemónica dos 5 Ws, utilizada para relembrar as causas da febre pós-operatória nos doentes cirúrgicos.

Fisiopatologia

A fisiopatologia da febre pós-parto depende da etiologia.

• As infeções, incluindo a endometrite e as infeções das feridas cirúrgicas/perineais, são habitualmente causadas por agentes da flora da pele e vaginal; portanto, as infeções:
  • São polimicrobianas
  • Contêm tanto bactérias aeróbicas como anaeróbicas
• A mastite é causada pela flora oral do lactente, frequentemente inoculada através do trauma mamilar que ocorre durante a amamentação.
• Normalmente, as infeções do trato urinário (ITUs) resultam da ascensão da flora vaginal para a bexiga como consequência da algaliação frequente ou prolongada durante o trabalho de parto (mais comum com o uso da epidural).
• As infeções pós-parto, se não forem tratadas precocemente, podem evoluir para sépsis.
• Bacteremia → lesão endotelial → inflamação, que pode levar a:
  • Falência orgânica, incluindo lesão renal aguda e ARDS
  • Hipotensão e choque séptico
  • Morte

Apresentação Clínica

A apresentação clínica da febre pós-parto depende da etiologia subjacente, que determinará o momento de aparecimento da febre e os sintomas associados.

Diagnóstico

Habitualmente, a febre pós-parto é um diagnóstico clínico que se baseia na apresentação e nos fatores de risco acima mencionados. Os estudos laboratoriais e a imagiologia podem ser utilizados para suportar/confirmar o diagnóstico.

História clínica e exame objetivo

• Fazer perguntas para obter informações relativas aos fatores de risco e sintomas, que podem ajudar a considerar ou excluir as etiologias mencionadas anteriormente.
• Avaliar e monitorizar os sinais vitais da mulher (TA, temperatura, frequência respiratória e frequência cardíaca) para o diagnóstico imediato de sépsis, no caso de estar presente ou de se desenvolver.
• Avaliar o útero relativamente a:
  • Dor significativa: sugere endometrite
  • Aumento anormal do volume: sugere retenção dos produtos da conceção, que podem estar infetados
• Avaliar as feridas perineais e/ou cirúrgicas.
• Verificar a presença de corrimento vaginal anormal.
• Examinar as mamas para pesquisar sinais compatíveis com mastite ou abcesso.
• Exame torácico/dos pulmões e das pernas, para pesquisar sinais sugestivos de infeção e/ou trombose.

Estudos laboratoriais e imagiologia

Com base nos achados da história clínica e do exame objetivo, os estudos laboratoriais e a imagiologia podem ajudar a suportar o diagnóstico e a orientar o tratamento. Estes estudos incluem:

• Hemograma:
  • Leucocitose e um “desvio à esquerda” sugerem infeção.
  • Nota: uma leucocitose total de 10.000-16.000/µL é frequente e fisiológica no período pós-parto.
• Análise da urina
• Culturas (com teste de sensibilidade a antibióticos):
  • Uroculturas
  • Cultura das feridas
  • Hemoculturas
• Se suspeita de sépsis: marcadores inflamatórios (por exemplo, lactato)
• Se suspeita de retenção dos produtos da conceção:
  • Ecografia pélvica
  • Nota: Normalmente, a ecografia pélvica não está indicada por rotina nos casos de endometrite, visto que os achados se assemelham às alterações fisiológicas que ocorrem no pós-parto.
• Se suspeita de trombose:
  • Estudos da coagulação
  • Ecografia com doppler
• Se suspeita de pneumonia por aspiração: radiografia do tórax

Tratamento e Prevenção

O tratamento da febre pós-parto depende da causa.

Medidas de suporte gerais

• Repouso, nutrição e ingestão de líquidos adequados
• Controlo da dor com analgésicos
• Monitorização regular dos sintomas
• Ter em atenção os efeitos do tratamento na amamentação:
  • Escolher antibióticos seguros para o aleitamento.
  • Normalmente, a amamentação pode e deve ser continuada com segurança.

Endometrite

• Tratada com antibióticos intravenosos (IV) até estar afebril por 24–48 horas
• Esquema IV preferido: aminoglicosídeo (habitualmente gentamicina) + clindamicina
• Esquema IV alternativo: aminoglicosídeo + metronidazol
• Nas mulheres colonizadas por Streptococcus do grupo B (SGB), deve ser adicionada a ampicilina.

Infeções de feridas

• Drenagem, desbridamento e irrigação
• Administração de antibióticos de largo espectro (é necessária, com frequência, a cobertura para MRSA)
• Manter as feridas limpas.
• Nos casos de feridas perineais infetadas, é necessária a limpeza vaginal com iodopovidona
• Dieta rica em fibras para diminuir o esforço realizado durante a defecação (o esforço exerce pressão sobre as suturas cirúrgicas com consequente dor e risco ↑ de deiscência)

Mastite

• Antibióticos resistentes às beta-lactamases, como a cefalexina, dicloxacilina ou cloxacilina, ou clindamicina
• Drenagem, frequente e eficaz, do leite:
  • A estase do leite ↑ infeção, logo é necessário manter a sua drenagem.
  • Como os organismos têm origem na flora oral do lactente, este não apresenta risco de infeção → as mulheres devem continuar a amamentar
• Aplicar gelo para aliviar a inflamação
• Os protetores de mamilos podem ser utilizados durante a amamentação para evitar o aparecimento de fissuras.

Infeção do trato urinário

• A cistite simples (raramente associada a febre) deve ser tratada com antibióticos orais, mais frequentemente, com as penicilinas.
• Normalmente, devem ser evitados os seguintes medicamentos, nas mães com recém-nascidos < 1 mês, a amamentar:
  • Nitrofurantoína (risco ↑ de anemia hemolítica no bebé)
  • Sulfametoxazol-trimetoprima (risco ↑ de kernicterus)
• Normalmente, nos casos de pielonefrite, são necessários antibióticos IV.

Tromboflebite pélvica séptica

• Administração de antibióticos de largo espectro
• Um esquema frequentemente utilizado é: ampicilina + gentamicina + clindamicina.
• Administração de anticoagulantes, frequentemente a heparina de baixo peso molecular (por exemplo, Lovenox)

Prevenção

Habitualmente, a febre pós-parto é uma complicação prevenível. As medidas preventivas a ter em consideração são:

• A técnica asséptica deve ser, se possível, utilizada em todos os procedimentos, especialmente nos seguintes:
  • Cateterismo vesical
  • Anestesia neuraxial
  • Cirurgia (cesariana)
• Uso adequado de antibióticos profiláticos, por exemplo:
  • Antes da cesariana (normalmente, cefazolina +/– azitromicina)
  • Após a extração manual da placenta
• Antes da cesariana, nas mulheres com rotura de membranas, deve ser realizada a limpeza vaginal com solução de iodopovidona no bloco operatório
• Manter as incisões limpas
• Limpar a área vaginal com água após a micção/defecação.
• Amamentação e/ou extração com bomba regularmente para prevenir a estase do leite
• Utilizar protetores de mamilos para evitar o aparecimento de fissuras

Complicações e Prognóstico

Complicações

• Sépsis
• Formação de abcessos
• Aderências/formação de tecido cicatricial (que podem levar a dor e/ou problemas de fertilidade no futuro)
• Embolia pulmonar
• CID

Prognóstico

• Para a maioria das mulheres, a intervenção precoce resulta na recuperação completa sem complicações.
• Nos casos de progressão para sépsis deve ser realizada uma monitorização cuidadosa e administrado o tratamento agressivo.
• O não tratamento da febre pós-parto ou a intervenção tardia, aumentam a probabilidade de complicações graves.