Febre Maculosa das Montanhas Rochosas

Descrição Geral

Definição

A febre maculosa das Montanhas Rochosas (FMMR) é uma doença infecciosa causada pela bactéria Rickettsia rickettsii, geralmente transmitida por carraças.

Epidemiologia

• Taxa de incidência (por ano): 0-63 casos por milhão de pessoas (altera entre Estados)
• Afeta todas as idades, mas é mais comum entre os 40-64 anos.
• É a infeção por riquétsias mais comum nos Estados Unidos
• Ocorre em todo o território dos Estados Unidos, mas com maior prevalência nos estados do sudeste e do sul
• Fora dos Estados Unidos: América do Sul e Central
• A distribuição depende da localização do vetor da carraça.
• Fatores de risco:
  • Estação do ano: mais comum na primavera e início do verão
  • Aumento da carga de carraças: morar perto de áreas com árvores ou com erva alta

Etiologia

• O agente causador é R. Rickettsii:
  • Gram negativo fraco (má coloração de Gram)
  • Bactéria intracelular obrigatória
• Via de transmissão: picada de carraça
• Hospedeiros e vetores:
  • Mais comum nos Estados Unidos:
    • Carraça do cão americano (Dermacentor variabilis)
    • Carraça da madeira das Montanhas Rochosas (Dermacentor andersoni)
  • América Central e do Sul:
    • Carraça do cão castanho (Rhipicephalus sanguineus)
    • Carraça Amblyomma cajennense (“Cayenne tick”)

Fisiopatologia

• R. Rickettsii são transmitidos aos hospedeiros humanos através da picada de uma carraça infetada.
• Durante a alimentação, as bactérias são libertadas pelas glândulas salivares da carraça.
• A Rickettsia tem tropismo para células endoteliais e adere às células através de lipopolissacarídeos (LPS) de membrana e proteínas da membrana externa da riquétsia (rOmps).
• A Rickettsia é sofre endocitose para as células hospedeiras e provoca a lise das células hospedeiras através de:
  • Fosfolipase A
  • Protease
  • Peroxidação lipídica induzida por radicais livres
• A Rickettsia é então capaz de se disseminar por via hematogénica através do sangue e linfáticos:
  • A replicação contínua nos vasos causa vasculite.
  • A vasculite disseminada pode levar a microhemorragias e coagulação intravascular disseminada (CID).

Apresentação Clínica

Os sintomas geralmente iniciam-se 2-14 dias após a exposição a uma picada de carraça infetada. Os sintomas iniciais podem ser vagos e inespecíficos (febre, mal-estar generalizado). Os pacientes podem não estar cientes da exposição a carraças.

Tríade clássica

• Febre
• Cefaleias
• Exantema:
  • Aparece 3-5 dias após o início dos sintomas
  • Início periférico nas extremidades e com progressão central
  • Começa como uma erupção cutânea maculopapular e mais tarde desenvolve uma aparência petequial.
  • Envolve as palmas das mãos e as plantas dos pés (mas nem sempre)

Outros sintomas possíveis

• Artralgias
• Dores abdominais (comuns em crianças)
• Náuseas e/ou vómitos
• Conjuntivite
• Edema

Complicações

Complicações de infeções não tratadas podem incluir:

• Encefalite
• Edema pulmonar
• Síndrome da dificuldade respiratória aguda do adulto
• Arritmias
• Coagulopatias (incluindo CID)
• Hemorragia gastrointestinal
• Necrose da pele e gangrena

Diagnóstico

História clínica

• Viagens recentes para áreas com elevada prevalência
• Possível exposição a carraças

Exame físico

• Exantema
• Edema dos membros inferiores (especialmente em crianças)
• Eritema conjuntival
• Meningismo (em casos de envolvimento do sistema nervoso central)
• Manifestações tardias/graves:
  • Alteração do estado mental
  • Convulsões
  • Gangrena dos dedos e orelhas

Estudo laboratorial

• A maioria dos pacientes terá resultados laboratoriais normais inicialmente, incluindo contagem normal de leucócitos.
• Anormalidades posteriores incluem:
  • Trombocitopenia
  • Prolongamento do tempo de tromboplastina parcial (PTT) e tempo de protrombina (PT)
  • Elevação das transaminases
  • Hiperbilirrubinemia
  • Azotemia
• Testes definitivos:
  • Serologia (mais comum):
    • A imunoglobulina M (IgM) e os anticorpos IgG aparecem 7-10 dias após o início da doença.
    • Seroconversão: Aumento de 4x dos níveis de anticorpos IgG
  • Reação em cadeia da polimerase (PCR) numa amostra de sangue: baixa sensibilidade
  • Biopsia de pele:
    • Teste direto de imunofluorescência ou coloração de imunoperoxidase
    • Não disponível nos Estados Unidos
    • Sensibilidade de 70%, epecificidade de 100%
  • Cultura:
    • Difícil de realizar
    • Reservado para estudos

Tratamento

Antibiótico

• Se houver elevada suspeita clínica, deve ser iniciado empiricamente
• De preferência nos primeiros 5 dias após o início dos sintomas
• 1ª linha: doxiciclina (oral ou intravenosa)
• Alternativa: cloranfenicol

Tratamento sintomático

• Para casos graves que exijam internamento
• Pode incluir:
  • Ventilação mecânica
  • Diálise
  • Transfusões de sangue e/ou plaquetas
  • Fármacos anticonvulsivantes

Prevenção

• Prevenção de picadas de carraças
• Deteção e remoção das carraças presas
• Vigilância dos sintomas após picadas conhecidas de carraças
• Não existem vacinas disponíveis

Prognóstico

• Era pré-antibiótica: 20%–25% de mortalidade (faixa de variação: 20%–80%)
• A mortalidade atual é de 3%–5%, principalmente devido ao atraso no diagnóstico e tratamento.
• Fatores associados ao aumento da gravidade/mortalidade:
  • Sexo masculino
  • Aumento da idade
  • Deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase
  • Abuso crónico de álcool

Diagnóstico Diferencial

• Meningite meningocócica: uma infeção meníngea por Neisseria meningitidis. Em pacientes com meningite meningocócica é frequente o aparecimento de febre, cefaleias e erupção cutânea. No entanto, geralmente não há histórico de exposição a carraças e os sintomas não melhoram com a doxiciclina. O diagnóstico é feito através de punção lombar. O tratamento é geralmente com ceftriaxona ou penicilina.
• Mononucleose infecciosa: uma infeção viral causada pelo vírus Epstein-Barr. Os sintomas clínicos iniciais de FMMR e mononucleose infecciosa são muito semelhantes a qualquer infeção viral, com mal-estar e febre baixa. A mononucleose pode apresentar-se com erupção cutânea, mas normalmente poupa as palmas das mãos e as plantas dos pés. É diagnosticado com um teste “monospot”. O tratamento é de suporte.
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): uma patologia com risco de vida causada por defeitos no fator de von Willebrand. A trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada (CID) são possíveis complicações da FMMR, que podem causar uma erupção purpúrica e confundir-se com PTT. O diagnóstico é feito com estudo laboratorial sanguíneo. O tratamento envolve plasmaférese e esteroides.
• Sarampo: uma infeção viral associada a febre e erupção cutânea maculopapular. A erupção geralmente começa na face e depois avança para o tronco e extremidades, poupando as palmas das mãos e as plantas dos pés. O diagnóstico é feito clinicamente e confirmado pela serologia, e o tratamento é em grande parte de suporte.