Exame da Cabeça e Pescoço

Introdução

Na descrição clínica de um exame físico, o exame da cabeça e pescoço é frequentemente abreviado como HEENT, cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta (do inglês head, eyes, ears, nose and throat).

Equipamento necessário:

• Otoscópio
• Oftalmoscópio
• Espátula/depressor lingual

Posição:

• O paciente permanece sentado com os braços ao lado do corpo.
• Realizar todos os exames com o indivíduo despido, preservando a sua privacidade.
• Classicamente, o exame é realizado do lado direito do paciente.

Ambiente:

• Garantir uma boa iluminação, privacidade e higiene.
• Cobrir o paciente com uma bata, toalha ou lençol estéreis.

Passos iniciais:

• Explicar as etapas do exame ao indivíduo e obter o consentimento.
• Avaliar os sinais vitais, incluindo a oximetria de pulso (saturação de oxigénio).
• Pedir ao indivíduo para indicar as áreas dolorosas para evitar a exacerbação da dor.

Inspeção

A 1.ª parte do exame da cabeça e pescoço tem início com a inspeção do indivíduo, avaliando a presença de achados positivos e negativos pertinentes.

Aspeto geral

• Pontos positivos pertinentes:
  • Bem ou sem desconforto agudo
  • Aspeto normal, confortável
• Pontos negativos pertinentes:
  • Com desconforto (ligeiro, moderado ou grave)
  • Aspeto descuidado
  • Evasivo ou opositor
• Nível de consciência:
  • Alerta: resposta normal
  • Confuso: desorientação em relação ao meio envolvente
  • Letárgico: sonolência, necessidade de estimulação para iniciar a resposta
  • Obnubilado: resposta lenta, necessidade de estimulação repetida para manter a atenção
  • Estuporoso: resposta mínima à estimulação
  • Comatoso/sem resposta: sem resposta à estimulação
• Frequência respiratória (FR):
  • Normal: FR 12–20/min em adultos (a FR pediátrica varia segundo a idade)
  • Bradipneia: FR < 12/min
  • Taquipneia: FR > 20/min, respiração superficial
  • Hiperpneia: FR > 20/min, respiração profunda
• Esforço respiratório:
  • Observar a presença de qualquer padrão respiratório.
  • Dificuldade respiratória:
    • Respiração anormal com ↑ esforço respiratório
    • Uso dos músculos acessórios (i.e., esternocleidomastoideu, escaleno)
    • Estridor, gemido ou adejo nasal
    • Respiração freno labial
    • Tiragem supraclavicular ou intercostal

Crânio e couro cabeludo

• Classicamente descrito como “normocefálico, atraumático” (NC/AT) na documentação de um exame físico normal.
• Avaliar qualquer:
  • Assimetria
  • Deformidade
  • Laceração
  • Sinal de trauma
• Formas do crânio:
  • A forma do crânio varia segundo a/o:
    • Idade
    • Género
    • Raça
  • Causas de malformação:
    • Patologias congénitas
    • Trauma
    • Tumores cerebrais
    • Edema do couro cabeludo
    • Hematomas
    • Cancro cutâneo do couro cabeludo
    • Hidrocefalia
• Uma inspeção rigorosa do couro cabeludo, movimentando o cabelo, é pertinente para um bom exame objetivo:
  • Começar numa área, movendo pequenas zonas do cabelo para permitir inspecionar o couro cabeludo.
  • Continuar de forma sistemática até percorrer todo o couro cabeludo.
  • Nota: Se o exame físico não for realizado corretamente, podem passar ao lado cancros cutâneos!

Cabelo

• Inspecionar o cabelo durante a inspeção do couro cabeludo.
• O crescimento de cabelo ou a ausência deste podem ser indicativas de certas patologias:
  • Alopécia
  • Infeção fúngica (micose)
  • Perda de cabelo traumática
  • Perda de cabelo na zona posterior do couro cabeludo em bebés que permanecem muito tempo com a cabeça na mesma posição

Olhos

Classicamente descrito como “pupilas simétricas, redondas, reativas à luz e acomodação” na documentação de um exame físico normal (abreviado como PERRLA, do inglês pupils equal, round, and reactive to light and accommodation).

Geral:

• Inspecionar e avaliar a presença de:
  • Simetria dos olhos e pálpebras
  • Edema dos olhos e pálpebras
  • Hiperemia ocular e palpebral
• Acuidade visual: avaliar com a tabela de Snellen.
• Campos visuais: avaliar através da campimetria por confrontação.

Esclera e conjuntiva:

• Palidez da conjuntiva: sinal de anemia
• Icterícia das escleras: sinal de icterícia
• Escleras azuis: sinal de anemia ou osteogénese imperfeita
• Injeção ou hiperemia (lista não exaustiva):
  • Sinal de glaucoma
  • Sinal de possível consumo de drogas, se bilateral
  • Sinal de corpo estranho, se unilateral

Pupilas:

• Avaliar o tamanho das pupilas em milímetros:
  • O tamanho normal é de 2 a 5 mm e deve ser igual bilateralmente.
  • Uma diferença > 2 mm é considerada anormal (anisocoria).
• Testar o reflexo pupilar à luz:
  • Numa sala escura, apontar uma luz em cada pupila para detetar a resposta pupilar (constrição).
  • Quando a luz incide num olho:
    • Constrição da pupila ipsilateral (resposta direta)
    • Constrição da pupila contralateral (resposta consensual)
  • Observar a velocidade da contração pupilar.
  • Um reflexo pupilar anormal é lento e pode ser descrito como indolente ou não reativo.
  • Causas de reflexo pupilar anormal:
    • Lesão do nervo ótico
    • Lesão do nervo oculomotor
    • Lesões do tronco cerebral
    • Efeito de drogas (e.g., opióides, barbitúricos)
• Testar o reflexo de acomodação:
  • É pedido ao paciente que olhe para um objeto distante (geralmente um ponto na parede da sala) e, em seguida, que olhe para um objeto próximo (geralmente o dedo do examinador mantido a 15-30 cm do indivíduo).
  • Observar os olhos do indivíduo:
    • As pupilas devem contrair quando se dirige o olhar do objeto distante para o objeto próximo.
    • As pupilas devem dilatar quando se dirige o olhar do objeto próximo para o objeto distante.
  • Defeitos na reação à luz, mas não na acomodação, levantam a possibilidade de sífilis (as pupilas de Argyll Robertson acomodam, mas não reagem à luz).

Movimentos oculares:

• Classicamente descrito como “movimentos extraoculares intactos” na documentação de um exame físico normal (abreviado como MEOI).
• Solicitar o paciente a seguir o dedo do examinador com os olhos.
• Observar os olhos do indivíduo.
• Mover o dedo num padrão “+” e “H” para testar todos os nervos cranianos e as 6 direções cardinais do olhar.
• Mover o dedo para o meio e para dentro, para que o paciente cruze os olhos e para testar a acomodação.
• Observar a presença de qualquer défice:
  • Paralisia de nervo craniano (NC)
  • Estrabismo
  • Nistagmo

Exame fundoscópico:

• Realizado com um oftalmoscópio:
  • Escolher as configurações corretas.
  • Diminuir as luzes da sala.
  • Pedir ao paciente que se concentre num objeto fixo à sua frente.
  • Segurar o oftalmoscópio com a mão DIREITA e utilizar o olho DIREITO para visualizar o olho DIREITO do indivíduo.
  • Com a mão esquerda, segurar a cabeça do indivíduo.
  • Aproximar o oftalmoscópio do indivíduo para procurar o reflexo vermelho.
  • Aproximar em direção ao nariz do paciente para procurar o nervo ótico.
  • Focar o oftalmoscópio.
  • Observar a relação escavação-disco ótico.
  • Avaliar as áreas à volta para visualizar os vasos.
  • Observar a mácula e a fóvea.
  • Repetir para o outro olho.
• Exame fundoscópico:
  • Achados normais:
    • Um disco ótico rosado sem hemorragias ou exsudados
    • Vasos sanguíneos bem delineados
    • Relação escavação-disco ótico: < 0,5
  • Achados anormais:
    • Hemorragias/exsudados no disco ótico
    • Entalhes arteriovenosos (AV)/anomalias vasculares
    • Relação escavação-disco ótico: > 0,5
    • Escavação do disco ótico: glaucoma
    • Papiledema: aumento da pressão intracraniana
    • Neurite ótica: infeções, esclerose múltipla

Músculo extraocular, inervação e movimento muscular:

Mnemónica

• RL6 (reto lateral pelo NC6)
• OS4 (oblíquo superior pelo NC4)

Nariz

• Examinar o nariz externamente à procura de sinais de hemorragia ou secreção.
• Utilizando um otoscópio, examinar a mucosa nasal, o septo e os cornetos à procura de alterações da mucosa (edemaciada ou eritematosa).

Boca e garganta

• Pedir ao paciente para remover prótese dentária, se presente.
• Examinar os lábios à procura de ulcerações ou lesões.
• Examinar a língua (superior e inferior):
  • Verificar a cor.
  • Examinar as papilas e verificar se existe língua pilosa.
  • Fissuras ou estrias são sinais de desidratação ou hipovolemia.
• Verificar as membranas mucosas e avaliar a presença de lesões e desidratação ou hidratação.
• Verificar se a úvula está alinhada na linha média.
• Inspecionar as amígdalas, palato mole e faringe posterior.
• Avaliar a dentição quanto à cor e presença de cáries.

Ouvidos

• Inspecionar o canal auditivo externo (observar a presença de qualquer secreção ou anomalia).
• Realizar um exame otoscópico para avaliar o canal auditivo interno e a membrana timpânica:
  • Puxar suavemente a parte externa da orelha.
  • Verificar a presença de qualquer anomalia, como secreção, hiperemia, cerúmen, edema ou corpo estranho.
  • Sinais compatíveis com uma membrana timpânica normal:
    • Cinzenta perolada, brilhante, translúcida
    • Sem abaulamento ou retração
    • Consistência lisa
    • Reflexo luminoso: com o otoscópio é possível observar o reflexo luminoso em forma de cone às 5 horas no ouvido direito e às 7 horas no ouvido esquerdo.
  • Sinais compatíveis com uma membrana timpânica alterada:
    • Ausência do reflexo luminoso
    • Hiperemia/abaulamento visível (sugestivo de otite média)
    • Níveis hidroaéreos (sugestivos de efusão do ouvido médio)
• Avaliar a audição:
  • Nervo craniano VIII
  • Friccionar os dedos perto do ouvido do paciente e perguntar em que lado este consegue ouvir a fricção (testar em lados aleatórios e depois em ambos).
  • Se forem detetadas anomalias, realizar o teste de Rinne e o teste de Weber.
  • Teste de Rinne:
    • Bater com um diapasão e colocá-lo na apófise mastóide para testar a condução óssea.
    • Bater com um diapasão e colocá-lo perto do canal auditivo para testar a condução aérea.
    • Pedir ao indivíduo que conte os segundos até o som desaparecer.
    • Normal: tempo de condução aérea > tempo de condução óssea
    • Perda auditiva de condução: tempo de condução aérea < tempo de condução óssea
    • Perda auditiva sensorial: tempo de condução aérea > tempo de condução óssea
  • Teste de Weber:
    • Bater com um diapasão e colocá-lo no centro da testa.
    • Perguntar ao indivíduo se ouve melhor à direita ou à esquerda.
    • Normal: o som é igual em ambos os ouvidos.
    • Perda auditiva de condução unilateral: a vibração é mais alta no ouvido afetado.
    • Perda auditiva sensorial unilateral: a vibração é mais alta no ouvido saudável.

Pescoço

• Avaliar a presença de qualquer deformidade, assimetria ou massas evidentes.
• Anomalias visíveis:
  • Inspecionar e verificar a presença de trauma evidente, lesões ou erupções cutâneas.
  • Normalmente, a tiroide não é visível.
  • Uma glândula tiroideia aumentada (bócio) necessita de uma avaliação adicional.
  • Distensão venosa jugular:
    • Pneumotórax hipertensivo
    • Possível insuficiência cardíaca direita
    • Estado compatível com retenção de volume
• Avaliar a amplitude de movimento da coluna cervical solicitando ao indivíduo para:
  • Olhar para cima o mais alto possível (normal: 70° de extensão)
  • Tocar com o queixo no peito (normal: 80°–90° de flexão)
  • Rodar a cabeça para a direita/esquerda o máximo possível (normal: 90° de rotação)
  • Tocar com a orelha direita/esquerda no ombro (normal: 20°–45° de flexão lateral)

Palpação

Crânio e couro cabeludo

• Avaliar a presença de dor ou edema.
• Palpar para sentir o formato do crânio e a presença de deformidades.
• Em indivíduos com trauma, avaliar as dimensões de:
  • Lacerações
  • Hematomas
  • Fraturas cranianas com afundamento
• Textura do cabelo:
  • Quebradiço e áspero: hipotiroidismo (também causa perda capilar na zona externa das sobrancelhas)
  • Extra fino e macio: hipertiroidismo

Face

Palpação dos seios perinasais:

• Técnica:
  • Bater suavemente nos seios frontal e maxilar bilateralmente.
  • Continuar de forma sistemática, de cima para baixo, comparando a esquerda com a direita.
• Avaliar a presença de:
  • Áreas dolorosas (um sinal de sinusite)
  • Tumefação
  • Enfisema subcutâneo

Ouvidos

• Palpar para avaliar a presença de dor no tragus.
• Palpar os gânglios linfáticos pré-auriculares e retroauriculares.
• Palpar a apófise mastóide e mover suavemente o pavilhão auricular para cima e para baixo.
• A presença de dor pode ser indicativa de:
  • Otite externa
  • Mastoidite

Boca e garganta

• Palpar a língua para avaliar:
  • Humidade
  • Edema
  • Dor
  • Linfadenopatias
  • Hipertrofia das glândulas salivares
• Tocar no dente com uma espátula para avaliar a presença de dor dentária.

Pescoço

Palpação da posição traqueal:

• Técnica:
  • Utilizar as pontas dos dedos para sentir de forma suave a área da tiroide.
  • Utilizar as duas mãos para sentir os dois lados simultaneamente e comparar.
• Avaliar a presença de:
  • Desvio da traqueia
  • Crepitações
  • Tumefações/massas

Tiroide:

• Geralmente, uma tiroide normal não é palpável.
• A palpação é feita através de uma abordagem posterior.
• Permanecer atrás do indivíduo e tentar localizar o istmo tiroideu, palpando abaixo da cartilagem tiroide.
• Avaliar o tamanho e a consistência da glândula tiroideia.
• Pedir ao indivíduo para deglutir um pouco de água enquanto é realizada a palpação.
• Sentir o movimento ascendente da tiroide.

Gânglios linfáticos da cabeça e pescoço:

Gânglios linfáticos aumentados e/ou dolorosos (linfadenopatia) podem indicar:

• Processo infecioso agudo:
  • Faringite estreptocócica (cadeia anterior)
  • Otite média (cadeia posterior)
  • Tuberculose
  • Mononucleose infeciosa
  • Vírus da imunodeficiência humana (VIH)
• Malignidade: grupos linfáticos específicos drenam regiões específicas.

Auscultação

• A auscultação é realizada com o diafragma ou a campânula do estetoscópio sobre a pele sem roupa.
• Auscultar as artérias carótidas com a campânula do estetoscópio à procura de um sopro (som sussurrante):
  • Os sopros carotídeos indicam a presença de estenose significativa da artéria carótida.
  • Um sopro resulta de um fluxo turbulento não laminar através de uma lesão estenótica.

Exames Especiais e Sinais de Alarme

Exames especiais

Sinais de alarme

Relevância Clínica

• Dermatite seborreica: uma patologia cutânea comum, crónica e recorrente que se apresenta com placas eritematosas com escamas oleosas amareladas em áreas suscetíveis (e.g., couro cabeludo, face, tronco). O tratamento inclui agentes antifúngicos, corticosteróides, inibidores da calcineurina e agentes queratolíticos.
• Sinusite: inflamação aguda da mucosa dos seios perinasais ou cornetos nasais com duração < 4 semanas. Esta patologia inflamatória pode ser causada por infeções víricas, bacterianas ou fúngicas. As etiologias não infeciosas da sinusite aguda podem incluir alergénios ou irritantes. Normalmente, o diagnóstico é clínico. O tratamento é de suporte, mas podem ser necessários antibióticos.
• Otite externa: uma infeção do canal auditivo externo geralmente causada por uma infeção bacteriana aguda. Esta condição está frequentemente associada a climas quentes e húmidos e à exposição à água. Normalmente, os doentes apresentam otalgia, prurido, secreção e perda auditiva. O diagnóstico é clínico. A maioria dos casos de otite externa são tratados com antibioterapia tópica.
• Otite média: uma infeção no ouvido médio caracterizada por inflamação da mucosa e retenção hídrica. Os microrganismos mais associados são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. A otite média pode apresentar-se com febre, otalgia e diminuição da acuidade auditiva. O diagnóstico é realizado através da história clínica e do exame otoscópico, que revela uma membrana timpânica abaulada com mobilidade reduzida. O tratamento pode incluir a observação ou o uso de antibióticos.
• Mononucleose infeciosa: uma infeção vírica altamente contagiosa causada pelo vírus Epstein-Barr. O principal método de transmissão é a disseminação através de saliva infetada. As manifestações clínicas desta patologia incluem febre, faringite e linfadenopatia. O diagnóstico é clínico e confirmado por serologias. Atualmente, não existe nenhum tratamento antivírico específico disponível.