Estenose da Artéria Carótida

Descrição Geral

Definição

A estenose da artéria carótida consiste num estreitamento das artérias carótidas comuns e internas (ACIs) secundário a aterosclerose.

Epidemiologia

• Afeta mais homens do que mulheres até aos 75 anos
• O risco de estenose carotídea moderada a severa aumenta com a idade:
  • Prevalência de 0,5% na 6ª década
  • Prevalência de 10% em doentes > 80 anos
• Principal causa de incapacidade e de acidente vascular cerebral fatal (sendo a aterosclerose da ACI responsável por 12% dos AVCs isquémicos)

Etiologia

• Aterosclerose
• Fatores de risco modificáveis:
  • Hipertensão arterial
  • Hipercolesterolemia
  • Tabagismo
  • Consumo de álcool
  • Estilo de vida sedentário
  • Diabetes mellitus
  • Obesidade
• Fatores de risco não modificáveis:
  • Idade avançada
  • História familiar

Fisiopatologia

A estenose carotídea pode causar sintomas por baixo fluxo ou por embolização.

O baixo fluxo resulta da estenose progressiva da artéria carótida:

• Desenvolvimento de aterosclerose (espessamento local da parede arterial devido à formação de placa)
• As placas ateroscleróticas consistem num núcleo lipídico coberto por uma cápsula fibrosa.
• A aterosclerose desenvolve-se geralmente no local de lesão endotelial secundária ao aumento da turbulência sanguínea.
• Consequentemente, as placas desenvolvem-se tipicamente na bifurcação da artéria carótida comum.
• O estreitamento do lúmen pode causar sintomas, especialmente se a circulação colateral para o cérebro for inadequada.

Embolização:

• As placas calcificadas são menos propensas quer a inflamar, quer a romper.
• As placas têm maior probabilidade de rotura quando a cápsula fibrosa se torna fina devido à remodelação da matriz extracelular pelas metaloproteinases da matriz.
• A rotura da placa pode levar a trombose e a embolização, resultando num acidente vascular cerebral.
• Características importantes das placas carotídeas propensas à rotura:
  • Número elevado de células inflamatórias (por exemplo, macrófagos)
  • Fissuras/ulcerações
  • Núcleo lipídico volumoso
  • Cápsula fibrosa fina
  • Lesão endotelial
  • Agregação plaquetária

Apresentação Clínica

Estenose da artéria carótida assintomática: aterosclerose carotídea sem história de acidente vascular cerebral isquémico ou acidente isquémico transitório (AIT) no território carotídeo ipsilateral nos últimos 6 meses

Estenose da artéria carótida sintomática:

• Sintomas carotídeos (AITs e AVCs) nos últimos 6 meses
• Ataque isquémico transitório (AIT): resulta de uma isquemia cerebral transitória sem enfarte cerebral agudo, produzindo sintomas neurológicos transitórios:
  • Embólico: geralmente dura algumas horas
  • Hipoperfusão: geralmente dura alguns minutos
• AVC isquémico:
  • Isquemia cerebral por trombose, embolia ou hipoperfusão
  • Pode resultar em enfarte agudo do tecido cerebral
  • Os sintomas neurológicos podem persistir e resultar em lesões permanentes
• Sintomas neurológicos
  • Súbitos e atribuíveis à distribuição ACI (ipsilateral à estenose carotídea significativa).
  • Os sintomas incluem:
    • Amaurose fugaz (perda de visão monocular indolor)
    • Fraqueza, dormência ou peso da mão/braço
    • Hemiplegia contralateral
    • Fraqueza facial ipsilateral
    • Afasia (hemisfério dominante)
    • Anosognosia (negligência; hemisfério não dominante)

Diagnóstico

História clínica

• AVCs ou AITs prévios documentados
• Fraqueza transitória, dormência, dificuldade na fala ou perda de visão
• História de aterosclerose, hipercolesterolemia/hipertensão

Exame objetivo

• Défices neurológicos focais (indicam um acidente vascular cerebral)
• Sopro carotídeo: auscultado com um estetoscópio sobre a bifurcação/artéria carótida interna proximal
• Pulso carotídeo diminuído (estenose/oclusão grave)

Imagiologia

• Ecodoppler carotídeo (CDUS, pela sigla em inglês):
  • Deteta o aumento focal da velocidade do fluxo sanguíneo, indicativo de estenose
  • Determina o grau de estenose com precisão.
  • Não fornece informações acerca da morfologia da placa
  • Não invasivo
• Angiografia por TC (AngioTC):
  • Fornece uma imagem anatómica dos vasos e das estruturas circundantes
  • Útil na deteção de estenose e de oclusão de alto grau
  • Requer uso de agente de contraste (pode ver o uso limitado em doentes com alteração função renal)
• AngioRM:
  • Deteta o grau de estenose com precisão
  • Fornece uma imagem da anatomia e da morfologia da placa
  • Caro e moroso
  • Nem sempre disponível em todos os centros médicos
• Angiografia cerebral:
  • Considerado o gold standard (mas raramente é necessário)
  • Fornece informações acerca de todo o sistema da artéria carótida, incluindo o lado contralateral e a circulação colateral
  • Invasivo, caro e com risco de complicações (e.g. AVC)

Tratamento

Alterações no estilo de vida

• Cessação tabágica
• Perda de peso
• Limitar a ingestão de álcool.
• Exercício físico regular
• Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension, pela sigla em inglês), rica em frutas e vegetais e pobre em laticínios e gorduras saturadas/totais)

Fármacos

• Terapêutica antiagregante plaquetária (por exemplo, aspirina, clopidogrel)
• Tratamento com estatinas de alta intensidade (promove a estabilidade da placa)
• Anti-hipertensores

Revascularização cirúrgica

Endarterectomia carotídea (CEA, pela sigla em inglês):

• Envolve a remoção cirúrgica da placa aterosclerótica da artéria carótida
• As indicações são baseadas na análise de risco-benefício:
  • Estenose de 80%–99% em doentes assintomáticos
  • Estenose > 50% em doentes sintomáticos (homens) ou > 70% (mulheres)
• Vigilância anual dos doentes não submetidos a cirurgia (geralmente com ecodoppler)
• Os doentes podem tornar-se candidatos à cirurgia ao longo do tempo com a progressão da doença.
• Contraindicações para a CEA:
  • Estenose da artéria carótida sintomática < 50%
  • Oclusão carotídea ipsilateral (estenose de 100%)
  • Endarterectomia ipsilateral prévia
  • História de cirurgia ou radioterapia cervicais
  • Expectativa de vida < 5 anos

Angioplastia carotídea e colocação de stent:

• Alternativa menos invasiva à CEA
• Maior risco de acidente vascular cerebral periprocedimento do que na CEA
• Recomendada para doentes com:
  • Uma lesão carotídea inacessível com a cirurgia
  • Estenose induzida por radiação
  • Reestenose após endarterectomia
  • Doenças cardíacas, pulmonares ou outras, que aumentam muito o risco anestésico e da cirurgia.
  • Anatomia cervical desfavorável, incluindo paralisia das cordas vocais contralateral, traqueostomia aberta ou cirurgia radical prévia

Diagnóstico Diferencial

• Insuficiência vertebrobasilar: estenose das artérias vertebrais e basilar secundária a aterosclerose, que resulta no comprometimento da circulação para o cérebro posterior. Os sintomas incluem tonturas/vertigens, dormência, fala arrastada, fraqueza, confusão e perda de coordenação. O diagnóstico é baseado na AngioRM ou AngioTC, e o tratamento foca-se no controlo da hipertensão e do colesterol, em parte através de modificações do estilo de vida.
• AVCs embólicos de outras fontes: As placas ateroscleróticas carotídeas são uma fonte muito comum de êmbolos para os vasos cerebrais, no entanto, existem outras fontes como o coração e o arco aórtico. Os sintomas à apresentação são muito semelhantes aos dos AITs e AVCs originados nas carótidas. O diagnóstico é estabelecido com base em exames de imagem e o tratamento inclui a abordagem ao AVC agudo e o tratamento da doença subjacente.
• Disseção da artéria carótida: rotura na camada íntima da parede carotídea que resulta na separação das camadas da parede com entrada de sangue entre as camadas, resultando na oclusão do lúmen do vaso. A disseção da artéria carótida é a causa mais comum de acidente vascular cerebral em adultos jovens e pode ocorrer de forma espontânea ou secundária a trauma cervical. O diagnóstico é estabelecido por exames de imagem. O tratamento inclui anticoagulantes e intervenção cirúrgica em determinados casos.