Esclerodermia

Descrição Geral

Definição

A esclerodermia, também conhecida como esclerose sistémica (SS), é uma patologia autoimune na qual ocorre deposição progressiva de colagénio na pele e nos órgãos internos causando fibrose.

Epidemiologia

• As mulheres são 5 vezes mais suscetíveis de serem afetadas quando comparadas com os homens.
• As mulheres têm mais probabilidades de terem uma apresentação:
  • Mais jovem
  • Com doença limitada
  • Com hipertensão pulmonar
• Pico de idade à apresentação: 35-50 anos
• Mais grave em doentes afroamericanos

Etiologia

• A etiologia é desconhecida.
• A genética provavelmente desempenha algum papel.
• Os estímulos ambientais suspeitos incluem:
  • Infeções (citomegalovírus (CMV), herpesvírus, parvovírus)
  • Ambiental:
    • Exposição à sílica
    • Solventes (cloreto de vinila, benzeno)
  • Fármacos (bleomicina)
  • Exposição à radiação

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• Não é completamente compreendida
• Existem 3 processos complexos interligados que são a base para a patogénese:
  • Ativação anormal da imunidade humoral e celular → descoordenação autoimune
    • Lesão endotelial microvascular provavelmente causada por anticorpos antiendoteliais
    • Acumulação perivascular de linfócitos T e B, macrófagos e precursores de fibroblastos
    • Secreção de citocinas e fatores de crescimento por células inflamatórias
  • Estimulação anormal da ativação e proliferação de fibroblastos dentro de pequenas artérias e arteríolas
  • Deposição progressiva de colagénio e outras moléculas da matriz extracelular na pele e nos órgãos internos

Variantes clínicas

• SS cutânea difusa:
  • Mãos tumefactas
  • Atinge a pele proximal aos joelhos e cotovelos (tronco, pescoço e rosto)
  • Atingimento precoce e extenso dos órgãos internos no decurso da doença
  • Progressão rápida com espessamento difuso da pele e envolvimento pulmonar, renal e cardíaco
• SS cutânea limitada:
  • Dedos tumefactos distalmente às articulações metacarpofalângicas
  • Limitada à pele mais distal, até ao nível dos cotovelos e joelhos
  • Sintomas vasculares proeminentes:
    • Fenómeno de Raynaud
    • Telangiectasias
    • Hipertensão arterial pulmonar (HAP; sintoma tardio)
  • Também referida como síndrome CREST:
    • Calcinosis (calcinose)
    • Raynaud’s phenomenon (Fenómeno de Raynaud)
    • Esophageal dysmotility (Dismotilidade esofágica)
    • Sclerodactyly (tight skin over digits) (Esclerodactilia (pele fibrosada sobre os dedos))
    • Telangiectasias (Telangiectasias)
• SS sine scleroderma (raro):
  • Sem envolvimento cutâneo detetável
  • Fenómeno de Raynaud, úlceras digitais e HAP
• SS com síndrome de sobreposição:
  • Sintomas de qualquer um dos outros subconjuntos
  • Sobreposição com outras doenças reumatológicas:
    • Lúpus
    • Artrite reumatoide
    • Polimiosite
    • Síndrome de Sjögren

Sintomas clínicos

SS cutânea difusa e limitada:

• Sintomas constitucionais:
  • Febre
  • Fadiga
  • Perda ponderal
• Pele:
  • Tumefação com edema não depressível
  • Espessamento/ fibrose da pele:
    • Esclerodactilia
    • Pele perioral → abertura bucal reduzida
    • Em torno das pequenas articulações → contraturas
  • Hiper-/ hipopigmentação
  • Prurido
• Mãos
  • Fenómeno de Raynaud prolongado
  • Calcinose cutânea (deposição de cálcio sob a pele → tumefações duras)
  • Ulceração digital
  • Gangrena
  • Telangiectasias do leito ungeal

Formas difusas com ou sem envolvimento cutâneo:

• Gastrointestinal (90%):
  • Disfagia
  • Doença de refluxo gastroesofágico
  • Rouquidão
  • Malabsorção
  • Ectasia vascular → estômago em melancia
• Pulmonar (80%):
  • Doença pulmonar intersticial (DPI) → fibrose pulmonar
  • Hipertensão arterial pulmonar
  • Embolia pulmonar
• Cardíaco:
  • Miocardiopatia restritiva
  • Pericardite constritiva
  • Arritmias
• Genitourinários:
  • Dispareunia
  • Disfunção erétil
• Renais:
  • Hipertensão arterial
  • Doença renal crónica
  • Crise renal esclerodérmica:
    • Insuficiência renal aguda ameaçadora de vida
    • Hipertensão maligna
• Musculoesqueléticas:
  • Artralgia/ artrite
  • Contraturas articulares
  • Conflitos tendinosos
  • Tendinite
• Neuromusculares:
  • Atrofia muscular
  • Fraqueza muscular
  • Miopatia
  • Neuropatias

Diagnóstico

Exame objetivo

• 1ª etapa na avaliação
• Procurar por alterações características na pele e nas mãos.

Estudo laboratorial

• Geral
  • Hemograma completo (anemia):
    • Malabsorção
    • Deficiência de ferro
    • Perdas hemáticas gastrointestinais
  • Creatina cinase: miopatia/ miosite
  • Análise urinária para avaliar a função renal:
    • Proteinúria
    • Cilindros celulares
  • Creatinina sérica
• Serologias:
  • Anticorpo antinuclear (ANA): presente em 95% dos doentes
  • Anticorpo anticentrómero: específico para SS limitado
  • Antitopoisomerase (anti-Scl 70, pela sigla em inglês):
    • Específico para SS difusa
    • Associado a doença pulmonar intersticial
  • Anti-RNA polimerase III:
    • Específico para SS difusa
    • Associa-se ao envolvimento rapidamente progressivo da pele e a crise renal esclerodérmica

Exames complementares

• Espirometria:
  • Defeito ventilatório restritivo
  • Diminuição da capacidade de difusão de monóxido de carbono
• Tomografia computadorizada (TAC) de alta resolução do tórax: alterações pulmonares intersticiais
• Ecocardiograma: rastreio de HAP
• A realização de outros estudos depende do envolvimento de órgão em particular.

Biópsia de pele

• Raramente indicada
• Pode ser realizada para diagnóstico diferencial de outras patologias (e.g., fasceíte eosinofílica, escleromixedema, amiloidose)

Tratamento

Não há um tratamento curativo para a SS.

Objetivos do tratamento

• Minimizar os sintomas.
• Atrasar a progressão de complicações específicas dos órgãos.

Pele

• Prurido
  • Prevenir a secura (usar loções lubrificantes; evitar loções que sequem a pele e calor).
  • Anti-histamínicos
  • Prednisolona em baixa dose
• Esclerose cutânea:
  • 1ª linha: metotrexato ou micofenolato mofetil
  • 2ª linha: ciclofosfamida
  • Em casos refratários: imunoglobulina ou rituximab
  • A terapêutica com luz ultravioleta A tem benefícios
• Calcinose cutânea:
  • Minociclina oral
  • Em alguns casos proceder à remoção cirúrgica das lesões
• Telangiectasia: tratamento com laser

Outros órgãos

• Rins:
  • Inibidores da conversão da angiotensina
  • Evitar glucocorticoides.
• Refluxo esofágico: bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de protões
• Fenómeno de Raynaud:
  • Evitar o frio.
  • Bloqueadores dos canais de cálcio
  • Análogos da prostaciclina
• Hipertensão pulmonar:
  • Antagonista dos recetores da endotelina (bosentan)
  • Inibidores da fosfodiesterase (tadalafil)
  • Agonistas da via das prostaciclinas (epoprostenol)
• Fibrose pulmonar:
  • Micofenolato mofetil
  • Ciclofosfamida

Prognóstico

• A taxa de sobrevivência global a 5 anos é de 80%.
• A mortalidade em doentes com esclerodermia é 4 vezes superior aos controlos para o sexo e idade.
• Principais preditores de mortalidade:
  • Envolvimento extenso da pele
  • Doença pulmonar ou cardíaca
  • Doença renal
  • Idade de início jovem
  • Descendência africana

Diagnóstico Diferencial

• Hipotiroidismo: doença associada à diminuição da produção de hormonas tiroideias. Uma manifestação clínica possível é o mixedema. Este produz alterações cutâneas semelhantes às causadas pela SS, cursando com pele áspera e espessamento cutâneo. Os doentes queixam-se também de fadiga. O diagnóstico é feito através da medição dos níveis das hormonas tiroideias e da hormona estimulante da tiroide. O tratamento baseia-se na reposição hormonal de hormonas tiroideias.
• Diabetes: distúrbio endócrino causado por défice ou resistência à insulina. A diabetes mellitus tipo 1 pode estar associada a alterações cutâneas e esclerodactilia. O diagnóstico é estabelecido pela medição dos níveis de glicose no sangue. O tratamento visa a reposição da insulina e o controlo da glicemia.
• Amiloidose: distúrbio que leva à deposição extracelular de fibrilhas. A infiltração da pele pode causar espessamento da mesma e a deposição sistémica sintomas muito semelhantes aos da esclerodermia difusa. O diagnóstico é estabelecido por biópsia de pele. As modalidades de tratamento dependem do tipo de amiloidose.
• Doença crónica enxerto-versus-hospedeiro: distúrbio que surge tipicamente após um transplante hematopoiético alogénico. Pode estar associado a alterações na pele semelhantes à esclerodermia. O diagnóstico é estabelecido por biópsia de pele. O tratamento envolve esteroides e fármacos imunossupressores.