Erros Refrativos

Definições e Epidemiologia

Refração

• A luz que entra no olho é desviada e focada na retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy para criar uma imagem.
• Afeta a acuidade visual
• A luz é refratada à medida que se move através das estruturas do olho (listadas pela ordem de encontro com os raios de luz):
  1. Córnea
     • Estrutura avascular Avascular Corneal Abrasions, Erosion, and Ulcers e transparente na parte mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome anterior do olho
     • Local primário de refração (⅔ do poder de refração do olho)
     • A curvatura da córnea deve corresponder ao tamanho do olho; se isto não acontecer → erro de refração.
  2. Humor Humor Defense Mechanisms aquoso
  3. Através da pupila (dilatação ajustada pela íris)
  4. Cristalino
     • Segundo maior local de refração
     • Capaz de modificar a refração
     • Acomodação: há um ajuste no formato do cristalino para se alterar o foco de imagens distantes para próximas (o formato do cristalino é alterado pela ação do músculo ciliar)
  5. Humor Humor Defense Mechanisms vítreo
  6. Retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy (superfície interna do olho que contem fotorrecetores)

Ametropia Ametropia By refraction, the light that enters the eye is focused onto a particular point of the retina. The main refractive components of the eye are the cornea and the lens. When the corneal curvature, the refractive power of the lens, does not match the size of the eye, ametropia or a refractive error occurs. Refractive Errors ou erro de refração

• Quando a luz que entra no olho não é focada na retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy
• O poder de refração da córnea (curvatura da córnea) e do cristalino não corresponde ao tamanho do olho (comprimento axial Axial Computed Tomography (CT) do globo ocular).
• Esta condição requer um dispositivo refrativo.
• Unidade de medição do erro refrativo: dioptria
• Tipos:
  • Miopia: dificuldade na visão ao longe
  • Hipermetropia: dificuldade na visão ao perto
  • Astigmatismo : foco irregular dos raios luminosos

Epidemiologia

• Os erros refrativos afetam aproximadamente ⅓ da população com idade > 40 anos nos Estados Unidos e na Europa Ocidental.
• A miopia, o erro refrativo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum, diminui com o aumento da idade; alta prevalência nos asiáticos
• A hipermetropia e o astigmatismo aumentam com a idade.

Definições adicionais

• Emetropia
  • Visão normal
  • A luz é focada corretamente na retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy
• Presbiopia
  • Não é um erro refrativo, mas afeta a acuidade visual
  • Perda fisiológica da acomodação
  • Com o envelhecimento, o cristalino perde elasticidade, pelo que tem menor capacidade de ganhar uma conformação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome arredondada → incapacidade de focar à distância de leitura
• Anisometropia Anisometropia A condition of an inequality of refractive power of the two eyes. Refractive Errors: cada olho apresenta um poder refrativo diferente

Apresentação Clínica

Miopia

• O comprimento axial Axial Computed Tomography (CT) do olho é muito longo ou a córnea apresenta curvatura muito acentuada.
• A luz é focalizada à frente da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy.
• Mantem-se a capacidade de focar objetos próximos; não sendo possível focar objetos distantes
• Fatores de risco:
  • Genéticos
  • Leitura (↑ comprimento axial Axial Computed Tomography (CT) durante o desenvolvimento)
  • Medicação (sulfa, diuréticos, colinérgicos): efeito transitório
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus: transitório; a mudança na osmolaridade sérica faz aumentar o fluido osmótico para dentro do cristalino → o cristalino torna-se edemaciado → aumento do poder de refração
  • Trauma
  • Excesso de acomodação
  • Pressão intraocular elevada
  • ↑ idade materna e tabagismo materno durante a gravidez

Hipermetropia

• O comprimento axial Axial Computed Tomography (CT) do olho é muito curto ou a córnea é plana.
• A luz é focada num ponto atrás da retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy.
• Mantem-se a capacidade de focar objetos distantes; não sendo possível focar objetos próximos.
• Fatores de risco:
  • Trauma
  • Massa ou lesão atrás do olho
  • Cirurgia (remoção de cristalino)
  • Medicação (anticolinérgicos)
  • Declínio rápido da glicose (transitório)

Astigmatismo

• Curvatura irregular da córnea (o formato da córnea é “mais parecido com uma bola de futebol americano do que com uma bola de basquetebol”)
• Vários pontos focais = diferentes poderes de refração ao longo de diferentes meridianos
• Resulta em visão turva em todas as distâncias de visualização

Diagnóstico

Adultos

• Não existe nenhum consenso sobre exames visuais de rotina para adultos com idade > 65 anos sem problemas de visão.
• A visão é parte integrante da manutenção da independência nas atividades de vida diária (AVD), portanto, deve ser sempre determinada a necessidade de correção ótica.
• Recomenda-se a referenciação para um oftalmologista se surgirem alterações/perdas inexplicáveis de visão.
• Tabela de Snellen
  • Símbolos com alto contraste (letras/números pretos num fundo branco) com tamanhos variados, que são lidos a uma distância padrão (20 pés, ou 6 metros)
  • Frequentemente utilizada para avaliar a acuidade visual

Crianças

• A visão é essencial para as relações sociais e desenvolvimento mental (aprendizagem e leitura) → o rastreio está recomendado para se detetarem problemas visuais
• Optótipos preferidos no rastreio visual pediátrico (padronizado e validado):
  • Teste de Símbolos de LEA (símbolos para crianças ou pessoas com deficiência mental)
  • Letras de Sloan
  • HOTV (correspondência de letras utilizando as 4 letras)
• Rastreio de crianças <5 anos:
  • Avaliação visual em recém-nascidos (inspeção, mobilidade ocular, exame pupilar, reflexo vermelho)
  • Avaliação do risco visual em todas as consultas de rotina e exames de visão se existirem fatores de risco (prematuridade, história familiar de catarata/ retinoblastoma Retinoblastoma Retinoblastoma is a rare tumor but the most common primary intraocular malignancy of childhood. It is believed that the condition arises from a neuronal progenitor cell. Retinoblastoma can be heritable or non-heritable. Retinoblastoma congénito, atraso no desenvolvimento, sintomas oculares de doença sistémica)
  • Iniciar o rastreio aos 12 meses de idade (fotorrefração ou autorefração); avaliar em consulta se a criança falhar no rastreio de fotorrefração
  • Rastreio visual aos 3-4 anos de idade (acuidade monocular à distância); referenciar se:
    • Pior do que 20/50 numa criança de 3 anos
    • Pior do que 20/40 numa criança de 4 anos
• Rastreio para crianças ≥ 5 anos de idade:
  • Avaliar a cada 1 – 2 anos
  • Referenciar se for pior do que 20/30

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

Miopia

1. Correção com lente côncava (divergente), que diverge a luz
   • Permite diminuir o poder de refração (lentes com potência “negativa”)
   • A prescrição de óculos para miopia é feita em dioptrias negativas (menor poder refrativo), ou seja, –3,00.
2. Em geral, crianças em idade escolar são tratadas para miopia de> 1,5 – 2 dioptrias (altura em que interfere na educação e/ou desenvolvimento social).

Hipermetropia

• Correção com lentes convexas (convergentes), que permite repôr o ponto de focagem na retina Retina The ten-layered nervous tissue membrane of the eye. It is continuous with the optic nerve and receives images of external objects and transmits visual impulses to the brain. Its outer surface is in contact with the choroid and the inner surface with the vitreous body. The outermost layer is pigmented, whereas the inner nine layers are transparent. Eye: Anatomy
  • Permite aumentar o poder de refração (lentes “positivas”)
  • A prescrição de óculos para hipermetropia é feita em dioptrias positivas (maior poder de refração), ou seja, +2,00.
• Em crianças, a hipermetropia ligeira é normal. A correção está recomendada em hipermetropias elevadas, ou seja, > 4 dioptrias (quando interfere na educação e apresenta risco de ambliopia refrativa).

Astigmatismo

• Correção com lentes cilíndricas (para equilibrar o poder de refração)
• A prescrição de óculos para astigmatismo deve indicar o cilindro e o eixo (orientação do astigmatismo)

Presbiopia

• Utilização de óculos de leitura (lentes convexas)

Prescrição de óculos

• OS ( oculus sinister Oculus Sinister Refractive Errors): olho esquerdo (OE)
• OD OD Refractive Errors ( oculus dexter Oculus Dexter Refractive Errors): olho direito ( OD OD Refractive Errors)
• OU ( oculus uterque Oculus Uterque Refractive Errors): ambos os olhos
• Esf: esfera/grau de miopia ou hipermetropia
  • Os números representam dioptrias: quanto mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome longe de zero, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome forte é a prescrição
  • Sinal “menos”: miopia, ou seja, -3,00 = 3 dioptrias de miopia
  • Sinal “ mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome”: hipermetropia, ou seja, +2,25 = 2 e ¼ dioptrias de hipermetropia
• Cil / cilindro: indica o componente astigmático x EIXO (graus radiais do cilindro)
  • Cil pode ser “ mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome” (astigmatismo hipermetrope) ou “menos” (astigmatismo miopia)
  • O eixo varia entre 0 – 180 graus; indica onde está a diferença na curvatura
• Adição: lente adicional, ou seja, bifocais (em vez de óculos de leitura separados)

Exemplo:

Um doente com hipermetropia, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome à esquerda, também com astigmatismo em ambos os olhos, receberia a seguinte prescrição:

• OE +3,25 + 2,50 x 090
• OD OD Refractive Errors +3,00 + 2,50 x 090

Tratamento cirúrgico

• Normalmente realizado em adultos
• LASIK: do inglês “laser in-situ keratomileusis” (ceratomileuse assistida por laser in-situ)
  • É o procedimento mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome amplamente utilizado
  • Utiliza laser excimer para remodelar a superfície da córnea (epitélio e estroma)
  • Dor mínima
  • Para miopia: aplanar a córnea
  • Para hipermetropia: o laser é aplicado na periferia para aumentar a inclinação da córnea central.
  • Para astigmatismo: combina tratamento de laser periférico e central
• LASEK LASEK Refractive Errors: ceratomileuse epitelial com laser
  • Forma-se um retalho de epitélio da córnea com álcool e, de seguida, aplica-se o laser
  • Dor pós-operatória leve a moderada
  • Recuperação ótica mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome lenta do que com LASIK LASIK Refractive Errors
  • Pode precisar de terapêutica pós-operatória até 3 meses
• PRK PRK A type of refractive surgery of the cornea to correct myopia and astigmatism. An excimer laser is used directly on the surface of the eye to remove some of the corneal epithelium thus reshaping the anterior curvature of the cornea. Refractive Errors: ceratectomia fotorrefrativa
  • O epitélio da córnea é removido e aplica-se o tratamento a laser.
  • Dor pós-operatória leve a moderada, pode exigir analgésico sistémico
  • Pode demorar até 3 meses para estabilizar a acuidade visual.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial de erros refrativos inclui as seguintes condições:

• Catarata : uma das principais causas de cegueira em todo o mundo. Caracteriza-se por uma diminuição da visão devido à perda de transparência do cristalino, desenvolvendo-se áreas de opacidade que requerem tratamento cirúrgico.
• Glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma : Neuropatia óptica com alterações distintas na escavação ótica e defeito no campo visual. Frequentemente associada ao aumento da pressão intraocular (comummente nas câmaras anterior e posterior), o que resulta em perda gradual da visão. Pode ocorrer de forma aguda por bloqueio na drenagem do humor Humor Defense Mechanisms aquoso ( glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma agudo de ângulo fechado), correspondendo a uma emergência. A maioria dos casos deve-se a glaucoma Glaucoma Glaucoma is an optic neuropathy characterized by typical visual field defects and optic nerve atrophy seen as optic disc cupping on examination. The acute form of glaucoma is a medical emergency. Glaucoma is often, but not always, caused by increased intraocular pressure (IOP). Glaucoma de ângulo aberto.
• Uveíte : inflamação aguda da úvea (camada vascular do globo ocular) e do corpo ciliar. Os doentes afetados geralmente apresentam visão turva, olho vermelho doloroso (uveíte anterior) ou indolor (uveíte posterior).