Epiglotite

Epidemiologia

• Estados Unidos:
  • Incidência anual em adultos: 1,6 por 100.000; em crianças: 0,6-0,8 por 100.000
  • Antes da introdução da vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) em 1987, a incidência anual de epiglotite em crianças com idade << 5 anos era 3 vezes maior do que em adultos (5 por 100.000 versus 1,6 por 100.000). Essa proporção está atualmente invertida.
  • A idade média das crianças com epiglotite é agora de 6 a 12 anos.
• No mundo:
  • Mais comum em homens adultos, com uma proporção homem-mulher de 3:1 .
  • Sem diferenças sazonais ao nível da incidência.
  • Mais comum em países sem imunização para H. influenzae tipo b
• Fatores de risco :
  • Crianças :
    • Vacinação contra Hib incompleta ou ausente
    • Imunodeficiência
  • Adultos :
    • Imunodeficiência
    • Abuso de substâncias
    • Hipertensão arterial
    • Diabetes mellitus
    • Índice de massa corporal > 25
    • Pneumonia concomitante

Etiologia

• A epiglotite pode ter etiologia infeciosa (bacteriana, vírica ou fúngica) ou não infeciosa. Em crianças saudáveis, a causa mais comum é a bacteriana.
• Causas bacterianas mais comuns:
  • H. influenzae , responsável por aproximadamente 25% dos casos (especialmente em crianças não imunizadas, mas também observado em crianças imunizadas (embora mais raramente) porque a vacina não é 100% eficaz)
  • Streptococcus pneumoniae (mais comum em adultos)
  • H. parainfluenzae
  • Streptococcus Grupo A
• A doença é menos frequentemente causada pelos seguintes agentes patogénicos:
  • Staphylococcus aureus
  • Neisseria meningitidis
  • Pasteurella multocida
• Em indivíduos imunocomprometidos podem também ser observados os seguintes agentes patogénicos:
  • Micobactérias
  • Bacteroides
  • Cândida
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Serratia spp.
  • Enterobacter spp.
• Causas não infeciosas:
  • Traumatismo por lesão térmica
  • Ingestão de corpo estranho
  • Ingestão de cáusticos
  • Consumo de cocaína fumada (crack)
  • Quimioterapia da cabeça e pescoço
• Outras causas: doenças linfoproliferativas (e.g., doença do enxerto contra hospedeiro)

Apresentação Clínica

• Achados comuns:
  • Os sintomas chave em crianças os “4Ds”:
    • Disfagia (dysphagia)
    • Disfonia (dysphonia)
    • Salivação excessiva (drooling)
    • Sofrimento do doente (distress)
    • Dores de garganta intensas: o sintoma mais comum em adultos
    • A doença nas crianças tem uma progressão rápida, enquanto que nos adultos a progressão clínica é mais lenta.
• Outras características:
  • Dificuldade em deglutir (disfagia)
  • Deglutição dolorosa (odinofagia)
  • Início súbito de febre alta
  • Estridor inspiratório: som anormal e agudo durante a respiração
  • Disfonia (rouquidão) e/ou voz abafada, muitas vezes descrita como voz de “batata quente”
  • Dificuldade respiratória → sofrimento respiratório → cianose
  • Inquietação, ansiedade, irritabilidade
  • Recusa em manter a posição de decúbito dorsal
  • Alívio na posição sentada e inclinada para frente (posição de tripé) com o pescoço hiperestendido e o queixo projetado para a frente (postura de cheirar): para maximizar o diâmetro da via aérea diminuída.

Diagnóstico

• Avaliação inicial:
  • Perante a suspeita clínica de epiglotite, deve ser verificada a patência da via aérea antes da realização de qualquer outro teste.
  • A suspeita de epiglotite é uma emergência médica!
  • O diagnóstico é feito através da visualização da epiglote na laringoscopia direta ou indireta (que deve ser realizada sob anestesia geral no bloco operatório).
    • A epiglote apresenta-se edemaciada e ruborizada.
    • Existe inflamação e edema das estruturas supraglóticas.
    • Dor à palpação do osso hióide e da região adjacente
  • A inspeção com espátula é desaconselhada, uma vez que pode provocar espasmo da via aérea e desconforto em crianças.
• Analiticamente : se necessidade de intubação devem ser colhidos hemograma completo com contagem diferencial, hemoculturas e cultura de secreções epiglóticas
  • Não é necessário para o diagnóstico
  • A maioria dos doentes apresenta leucocitose, mas este é um achado inespecífico.
  • Não realizar punções venosas em crianças pequenas com suspeita de epiglotite, a menos que já estejam intubadas.
• Raio-X cervical em incidência lateral:
  • A doença pode ser confirmada pelo “sinal do polegar” (epiglote aumentada e edemaciada que se projeta a partir da parede anterior da hipofaringe).
  • Não são necessárias radiografias para se fazer o diagnóstico.
• Tomografia computadorizada (TC):
  • Não necessário para o diagnóstico
  • O posicionamento (supino) pode levar a uma paragem respiratória.
  • Indicado se houver suspeita de outros diagnósticos (tais como abcesso retrofaríngeo ou peritonsilar)
  • Sinal de Halloween: descreve numa TC a aparência de uma epiglote de espessura normal no plano axial; se presente, este sinal exclui a epiglote aguda.

Tratamento

• Tratamento da via respiratória
  • A intubação traqueal deve ser realizada nos casos em que existe comprometimento da via aérea.
  • A extubação ocorre geralmente 2-3 dias após o início dos antibióticos.
  • Se a intubação falhar, deve ser realizada traqueostomia.
  • A intubação de crianças deve ser realizada no bloco operatório, uma vez que uma intubação mal sucedida obriga à realização de traqueostomia.
  • Monitorização em unidade de cuidados intensivos.
• Antibioterapia
  • Cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) E um agente antiestafilocócico (vancomicina) por 7–10 dias
  • Reação de hipersensibilidade severa a penicilina ou cefalosporinas: vancomicina + quinolona ou carbapenem
  • Consultar infeciologista para recomendações e seguimento do doente
  • Ajustar terâpeutica de acordo com hemoculturas e culturas da epiglote, se for possível obter.
• Prevenção
  • Vacina conjugada contra Hib e vacina antipneumocócica
  • Em caso de exposição a indivíduos infetados, pode ser administrada rifampin como profilaxia a todos os contactos próximos.

Complicações

O prognóstico é bom se existir um diagnóstico e tratamento atempados, no entanto, em casos de obstrução aguda da via aérea não tratada o desfecho pode ser fatal.

Complicações da epiglotite

• Obstrução da via aérea → asfixia → morte
• Abcesso epiglótico
• Infeção secundária
  • Pneumonia
  • Adenite cervical
  • Celulite
  • Artrite sética
  • Empiema
  • Meningite
  • Bacteriemia/choque sético
• Granuloma vocal
• Metaplasia cartilaginosa da epiglote
• Epiglotite necrotisante com imunodeficiência

Diagnósticos Diferenciais

• Tosse convulsa: infeção bacteriana causada por Bordetella pertussis; os doentes infetados apresentam-se com episódios paroxísticos de tosse com ruído inspiratório característico, que persiste por 2 semanas ou mais
• Faringite: inflamação da garganta ou faringe, geralmente causada por uma infeção do trato respiratório superior. A faringite apresenta-se geralmente como odinofagia e febre. Outros sintomas podem incluir coriza, tosse, cefaleia e rouquidão.
• Abcesso periamigdaliano: infeção bacteriana com ponto de partida em faringite estreptocócica ou amigdalite não tratadas e formação de uma coleção de pus perto das amígdalas
• Abcesso retrofaríngeo: infeção bacteriana com coleção de pus que se forma na parte posterior da faringe, e que se manifesta clinicamente como odinofagia, febre, rigidez cervical e respiração ruidosa
• Crupe: também designada laringotraqueobronquite; é causada por vírus ou, raramente, por uma infeção bacteriana e resulta em edema no lúmen da traqueia que interfere na respiração normal. Os doentes desenvolvem tosse e estridor característicos.
• Laringomalácia: laringomalácia (aumento da laxidão do tecido laríngeo) e traqueomalácia (aumento da laxidão da traqueia) são as condições mais comuns das vias aéreas superiores que produzem estridor em recém-nascidos e podem levar à obstrução das vias aéreas. Ambas são anomalias congénitas.