Enterobacteriaceae: Yersinia spp./Yersiniose

Classificação

Características Gerais

Principais características de Yersinia spp.

• Estrutura: bacilos/bastonetes
• Coloração de Gram: Gram negativo
• Outros corantes:
  • Wright, Giemsa e Wayson
  • Coloração bipolar (retém a coloração nas extremidades das células) ou aparência de “alfinete”
• Formação de esporos: não produtor de esporos
• Invasão e replicação em relação à(s) célula(s) hospedeira(s): intracelular facultativo
• Necessidade de oxigénio: aeróbico, anaeróbio facultativo
• Enzimas/testes bioquímicos:
  • Oxidase negativo
  • Lactose negativo

Espécies e doenças clinicamente relevantes

A Yersinia causa doenças em animais; os humanos são habitualmente hospedeiros acidentais. São três as espécies patogénicas para os seres humanos:

• A Yersinia enteropatogénica causa yersiniose (doença diarreica):
  • Yersinia pseudotuberculosis (Y. pseudotuberculosis)
  • Y. enterocolitica
• Y. pestis (não enteropatogénica, mas causa a praga; tema discutido num capítulo à parte)

Epidemiologia

• Yersiniose: principalmente devido a Y. enterocolitica
• Incidência geralmente mais elevada em crianças
• A diarreia é a forma de apresentação mais frequente nas infeções que afetam crianças com < 4 anos de idade.

Patogénese

Reservatório e transmissão

• Reservatório: gado, roedores, animais domésticos
• Transmissão:
  • Consumo de alimentos ou água contaminados (porco, leite ou produtos lácteos)
  • Produtos sanguíneos

Fatores de virulência

• Endotoxina lipopolissacarídica: leva à toxicidade sistémica na bacteriemia
• Sistema de secreção tipo III:
  • Injeta proteínas de membrana externa de Yersinia (Yops) na célula hospedeira
  • As proteínas Yops desencadeiam eventos citotóxicos e inibem a fagocitose, bem como as vias bioquímicas.
• Ilha de alta patogenicidade (HPI):
  • Onde se encontra um conjunto de genes que codifica genes envolvidos na biossíntese, transporte e regulação do sideróforo yersiniabactin (Ybt), que atua na captação de ferro 
  • A yersiniabactin fornece à bactéria a capacidade de absorver as moléculas de ferro necessárias para o crescimento e disseminação.
• Regulação da virulência por temperatura e cálcio:
  • A expressão de fatores de virulência de Yersinia é afetada pela temperatura e pelo cálcio livre.
  • Fisiologicamente, a temperatura do hospedeiro mamífero difere da de um inseto.
  • Da mesma forma, a concentração de cálcio é diferente intracelularmente dos fluidos extracelulares.
  • Yersinia: capaz de ajustar os fatores de virulência com base nas ações acima, com o ciclo de vida que avança no ambiente ou no hospedeiro.
• Yersinia enteropatogénica: possui invasina, que se liga à superfície das células hospedeiras.

Processo da doença

• O microorganismo entra no hospedeiro através dos alimentos contaminados e invade as células M das placas de Peyer intestinais.
• A invasão é facilitada pelos fatores de virulência.
• Localiza e forma microabcessos no tecido linfoide intestinal e nódulos linfáticos mesentéricos regionais
• Infeção intestinal → diarreia (yersiniose), dor abdominal, febre

Apresentação Clínica

Enterocolite

• Mais comum em crianças pequenas
• Incubação: 3 dias
• Duração: 1-2 semanas
• Sinais e sintomas:
  • Diarreia aquosa a sanguinolenta
  • Febre
  • Náuseas, vómitos
  • A faringite pode acompanhar a doença.
• A evolução é mais longa do que a maioria das formas de diarreia infeciosa.
• A sépsis pode ocorrer em:
  • Pacientes imunodeprimidos (por exemplo, pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA))
  • Indivíduos com sobrecarga de ferro ou hemocromatose
  • Crianças ou idosos
  • Pacientes com doença hepática
  • Pacientes com neoplasias malignas
  • Diabéticos

Pseudoapendicite

• Também conhecida como linfadenite mesentérica aguda
• Em crianças mais velhas e adultos jovens
• Sinais e sintomas:
  • Vómitos, +/- diarreia ligeira
  • Dor abdominal no quadrante inferior direito
  • Febre, leucocitose
  • Na cirurgia, o apêndice geralmente é normal, mas é observada inflamação em torno do/s:
    • Íleo terminal
    • Nódulos linfáticos mesentéricos

Sequelas pós-infeciosas

• Ocorrem em pacientes com fenótipo HLA-B27
• Mais comum:
  • Eritema nodoso
  • Artrite reativa (2 a 4 semanas após uma infeção prévia)

Sépsis associada à transfusão

• Y. enterocolitica em eritrócitos de um doador assintomático
• O microorganismo pode multiplicar-se e alcançar níveis tóxicos em sangue refrigerado.

Diagnóstico

Ferramentas de diagnóstico

• Amostras que podem ser utilizadas:
  • Fezes (preferida na apresentação gastrointestinal)
  • Exsudatos faríngeos
  • Líquido ou sangue peritoneal
  • Nódulos linfáticos mesentéricos/peça cirúrgica se exploração cirúrgica
• Esfregaço e cultura:
  • Coloração bipolar (forma de alfinete) com corantes de Wright, Giemsa ou Wayson
  • Colorações de anticorpos fluorescentes evidenciando o antigénio capsular F1
  • Amostra em agar de sangue, placas de agar MacConkey e caldo de infusão de cérebro e coração
  • Meio de cultura específico para Yersinia: agar cefsulodina, irgasan, novobiocina (CIN)
• Serologia: título de anticorpos 1:16 ou superior (num paciente não vacinado)
• Reação em cadeia da polimerase específica (PCR)

Tratamento

Tratamento

• A diarreia é frequentemente autolimitada.
• Reposição de fluidos e eletrólitos
• Em infeções invasivas ou pacientes imunodeprimidos as opções de antibióticos, se necessários, são:
  • Ciprofloxacina (preferencial)
  • Trimetoprim-sulfametoxazol
  • Doxiciclina
• Antibióticos para a sépsis:
  • Cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxone) + gentamicina
  • Alternativa: ciprofloxacina
• Exploração cirúrgica: linfadenite mesentérica aguda versus apendicite (se não for possível excluir abdómen agudo)

Prevenção

• Precauções sanitárias
• Evitar o consumo de carne crua ou mal cozinhada.
• Tratamento de rotina da água municipal
• Pesquisa de endotoxinas em concentrado de hemácias (para reduzir a sépsis associada à transfusão)

Diagnósticos Diferenciais

• Apendicite: inflamação aguda do apêndice vermiforme. As manifestações clínicas incluem dor abdominal periumbilical que migra para o quadrante inferior direito, febre, anorexia, náuseas e vómitos. O diagnóstico pode ser estabelecido pela história clínica e por exames de imagem (tomografia computadorizada). O tratamento padrão é a apendicectomia.
• Antraz: infeção causada por Bacillus anthracis. A apresentação mais comum contempla um quadro de diarreia sanguinolenta, dor abdominal e vómitos. O antraz também pode apresentar-se como doença cutânea (bolhas, úlceras com escara preta) e respiratória (dispneia). A história clínica e as técnicas de PCR e cultura ajudam no diagnóstico. No antraz sistémico são administrados antitoxina e antibióticos.
• Outra colite infeciosa: manifesta-se com febre de início súbito e diarreia. Outros agentes patogénicos entéricos etiológicos incluem Salmonella, Campylobacter, E. coli (O157:H7), Shigella e Clostridioides difficile, que podem ser identificados através de culturas das fezes e PCR. A doença pode ser autolimitada ou requerer antibioterapia.