Enterobacteriaceae: Proteus

Classificação

Características Gerais

Proteus spp.

• Estrutura: bacilos
• Coloração de Gram: Gram negativo
• Necessidade de oxigénio: anaeróbio facultativo
• Fermentação de lactose: fermentação sem lactose
• Enzimas ou testes bioquímicos:
  • Oxidase negativo
  • Forte atividade da urease
  • Indol: positivo em Proteus vulgaris (P. vulgaris); negativo em P. mirabilis
• Motilidade do tipo “swarming” (a motilidade do microorganismo tem um efeito de propagação sobre a placa de agar de sangue)
• Produz H₂S (sulfeto de hidrogénio) em agar triplo açúcar ferro (TSI)
• Doenças associadas:
  • Infeção do trato urinário (ITU)
  • Infeção dos tecidos moles
  • Infeção intra-abdominal

Espécies clinicamente relevantes

• P. mirabilis
• P. vulgaris

Epidemiologia

• P. mirabilis: etiologia de 90% das infeções por Proteus, mais frequentemente ITU
• ITU por Proteus:
  • 5% das ITUs adquiridas no hospital
  • 10%–15% das infeções complicadas (sobretudo ITU associada a cateter)
• As infeções por P. mirabilis podem ser adquiridas na comunidade, enquanto as restantes ocorrem principalmente em meio hospitalar e instituições de longa permanência.

Patogénese

Reservatório e transmissão

• Reservatório:
  • Flora normal do trato intestinal humano
  • Ambiente (solo e água)
• Transmissão: disseminação para o trato urinário por contaminação fecal

Fatores de virulência

• Fímbrias ou pili:
  • Projeções de superfície que permitem a fixação ao tecido hospedeiro
  • Libertação posterior de interleucinas
• Motilidade de Proteus (“diferenciação de células em enxame”):
  • Flagelos de forma alongada
  • Facilita a invasão do trato urinário
• Urease:
  • Resulta na hidrólise da ureia, libertando amónia
  • A urina torna-se alcalina, o que leva à formação de:
    • Estruvite (fosfato de amónia de magnésio) e cristais de carbonato-apatita
    • Biofilmes em cateteres
    • Cálculos/pedras
• Endotoxina:
  • Componente da parede celular
  • Aquando da disseminação hematogénica, desencadeia uma resposta inflamatória na sépsis

Processo da doença

• ITU e cálculos renais:
  • Fatores de risco para infeção:
    • Colonização da vagina
    • Cateteres urinários
    • Malformações do trato urinário (estenoses, válvulas e cálculos)
  • Infeção persistente → ↑ produção de amónia → formação de cálculos
  • Os cálculos de estruvite desenvolvem-se no bacinente → obstrução → insuficiência renal
  • A presença de cálculos predispõe o paciente a infeções recorrentes.
• Outras infeções:
  • Bacteriemia que se desenvolve a partir de uma ITU
  • Infeção da ferida cirúrgica/tecidos moles (úlceras de decúbito e diabéticas) e osteomielite
  • Pneumonia (em cuidados de longa duração e ambientes hospitalares)
  • Abcessos intra-abdominais
  • Meningite neonatal (muitas vezes proveniente do umbigo)

Apresentação Clínica

• Infeções do trato urinário:
  • A urina pode ter um odor semelhante ao da amónia.
  • Disúria, piúria, dor suprapúbica e polaquiúria
  • Se pielonefrite, os sintomas podem incluir febre, dor no flanco, náuseas e/ou vómitos
• Cálculo renal:
  • Os cálculos pequenos podem ser assintomáticos.
  • Nos cálculos complicados com infeção pode estar presente um quadro de febre, dor no flanco e hematúria
• Bacteriemia:
  • Febre, calafrios, dor abdominal/no flanco associados a clínica de ITU
  • Taquicardia, hipotensão nos casos graves
• Infeções da pele e tecidos moles: feridas abertas ou úlceras, sinais de celulite

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Amostra de acordo com a localização da doença:
  • Urina
  • Sangue
  • Exsudato
• Esfregaço e cultura de Gram:
  • Efeito de “enxame” (proliferação) sobre a placa de agar de sangue
  • Colónias não fermentadoras de lactose em eosina-azul de metileno (EMB) ou agar de MacConkey
  • Produção de H₂S em agar TSI
• Outros estudos laboratoriais:
  • Análise de urina:
    • Urina alcalina
    • Esterase leucocitária positiva, nitrito
    • Bacteriúria microscópica
    • Piúria
  • Hemograma completo: pode revelar leucocitose
  • Creatinina: alterada na obstrução crónica associada a insuficiência renal
• Exames de imagem:
  • Radiografia abdominal: identifica cálculos renais
  • Ecografia e tomografia computadorizada (TC):
    • Deteta cálculos e alterações renais (por exemplo, abcesso, hidronefrose)
    • Investigar nos casos de falência da terapêutica inicial

Tratamento

• Antibióticos para a infeção:
  • Proteus spp.: naturalmente resistente à nitrofurantoína
  • Opções:
    • Trimetoprim-sulfametoxazol, quinolonas, cefalosporinas
    • Antibióticos de largo espetro e tratamento mais prolongado nas ITU complicadas
  • Ajustar o regime com base em testes de suscetibilidade.
• Tratamento cirúrgico para cálculos renais:
  • Os cálculos renais de estruvite resultantes de uma infeção por Proteus devem ser removidos.
  • Previne desfechos clínicos graves (por exemplo, insuficiência renal)
  • Elimina fontes de infeção recorrente

Comparação entre bactérias associadas à ITU

As espécies Escherichia coli (E. coli) e Proteus spp. são etiologias comuns de infeção do trato urinário.

Relevância Clínica

• Pielonefrite aguda: infeção da pelve renal com envolvimento do parênquima renal. A infeção ascendente por E. coli é de longe a causa mais comum, mas a cistite por Proteus spp. também pode levar à pielonefrite. Os sintomas típicos são dor no flanco, febre e calafrios com disúria. O tratamento é com antibióticos.
• Pielonefrite xantogranulomatosa: pielonefrite crónica que se desenvolve frequentemente a partir de obstrução renal devido a cálculos infetados. A pielonefrite xantogranulomatosa está associada ao tecido granulomatoso com infiltração de macrófagos e aglomeração de lípidos que destroem o rim afetado, e que pode ocorrer na infeção por Proteus, bem como na infeção por outras bactérias causadoras de ITU.
• Prostatite aguda: infeção da próstata. As bactérias Escherichia coli e Proteus spp. são os principais agentes etiológicos. Os pacientes apresentam febre, calafrios, disúria, dor perineal e, em casos graves, retenção urinária. O toque retal mostra uma próstata aumentada, dolorosa e a análise sumária de urina indica infeção. O tratamento requer antibioterapia.
• Nefrolitíase: A infeção por Proteus está associada a cálculos de estruvite, que se formam na urina alcalina. Outros tipos de composição dos cálculos incluem cristais de ácido úrico, fosfato de cálcio ou cristais de oxalato e cristais de cistina. A maioria dos cálculos contém cálcio. A análise do cálculo ajuda a diferenciar a sua composição e, desta forma, determinar doenças relacionadas que contribuem para a litíase.