Endoftalmite

Definição e Epidemiologia

Definição

A endoftalmite corresponde a um processo inflamatório das cavidades intraoculares (por exemplo, humor aquoso e/ou vítreo) geralmente causado por bactérias ou fungos.

Epidemiologia

• A incidência entre homens e mulheres é igual.
• Mais comum em idosos e após cirurgia de catarata
• A endoftalmite exógena é a forma mais comum:
  • 60% dos casos exógenos ocorrem após cirurgia intraocular.
  • Ocorre em 0,1 %–0.3% das cirurgias de catarata (etiologia mais comum nos Estados Unidos da América)
  • 25%–30% dos casos são pós-traumáticos.
• Endoftalmite endógena:
  • Mais comum em indivíduos imunocomprometidos
  • Nos casos unilateraia, o olho direito está mais frequentemente envolvido do que o esquerdo, devido ao fluxo sanguíneo arterial preferencialmente à direita.
  • As infeções por Candida estão a aumentar em utilizadores de drogas intravenosas.
  • Rara (2%–15% de todos os casos)

Etiologia

Endoftalmite estéril

• Complicação da injeção intravítrea (triancinolona, anti-fator de crescimento do endotélio vascular (anti-VEGF), metotrexato)
• Fragmentos de cristalino nativo retidos após cirurgia

Endoftalmite infeciosa

Exógena:

• Endoftalmite pós-operatória de início agudo:
  • Ocorre dentro de 6 semanas após um procedimento ocular
  • A cirurgia de catarata é a causa mais comum.
  • Organismos:
    • Staphylococcus coagulase-negativa (mais comum)
    • Staphylococcus aureus
    • Streptococcus
• Endoftalmite pós-operatória de início tardio:
  • Menos comum que as endoftalmites de início agudo
  • Ocorre para lá das 6 semanas após a cirurgia
  • Organismos:
    • Propionibacterium acnes (predominante)
    • Staphylococcus coagulase-negativa
    • Infeções fúngicas (16%–27% dos casos)
• Endoftalmite associada a bolha/válvula:
  • Após trabeculectomia
  • Organismos:
    • Staphylococcus coagulase-negativa
    • Haemophilus influenzae
    • Moraxella catarrhalis
    • Staphylococcus aureus
• Endoftalmite pós-injeção intravítrea:
  • Ocorre após a injeção de medicamentos anti-VEGF (por exemplo, bevacizumab) ou corticosteróides
  • Organismos:
    • Staphylococcus coagulase-negativa
    • Streptococcus
• Endoftalmite pós-traumática:
  • Ocorre após trauma penetrante no olho
  • Organismos:
    • Bacillus cereus (um dos organismos mais comuns)
    • Cocos Gram-positivos
    • Organismos Gram-negativos

Endógena:

• Disseminação hematogénica de bactérias/fungos a partir de uma fonte distante (por exemplo, endocardite, cateter)
• Causado por:
  • Organismos Gram-positivos (nos Estados Unidos)
  • Fungos: Candida albicans é o mais comum, seguido por Aspergillus e Fusarium .

Patogénese

Normalmente, a barreira hemato-ocular constitui uma barreira de resistência natural contra organismos invasores.

Endoftalmite exógena

Fisiopatologia:

• Interrupção da integridade do globo:
  • Cirurgia de catarata
  • Ceratotomia radial
  • Injeções intravítreas
  • Cirurgia de retina ou glaucoma
  • Corpos estranhos penetrantes
• Introdução de organismos causadores

Fatores de risco:

• Blefarite
• Diabetes mellitus
• Idade avançada
• Contaminação da ferida
• Ruptura traumática da cápsula do cristalino
• Encerramento tardio de feridas
• Utilização de medicamentos manipulados

Endoftalmite endógena

Fisiopatologia:

Em casos unilaterais, o olho direito tem duas vezes mais probabilidade de infeção do que o olho esquerdo.

• Disseminação hematogénica a partir de locais distantes
• Os organismos com disseminação via sanguínea rompem a barreira hemato-ocular por:
  • Invasão direta
  • Alterações no endotélio vascular devido à libertação de mediadores durante uma infeção

Fatores de risco:

• Condições imunocomprometidas
• Diabetes mellitus
• Neoplasias
• Utilização de drogas IV
• Cateteres
• Infeções do trato urinário
• Transplante de órgão
• Doença hepática ou renal em estadio avançado

Apresentação Clínica

Exógena

Aguda:

• Geralmente bacteriana
• Ocorre dentro de dias após um evento precipitante
• Os doentes apresentam-se com:
  • Diminuição da acuidade visual
  • Dor ocular
  • Edema da pálpebra
  • Injeção conjuntival
  • Hipopion (leucócitos na câmara anterior)
  • Úlcera do anel da córnea (traumática)
  • Reflexo vermelho ausente

Crónica:

• Geralmente causada por fungos ou bactérias menos virulentas
• Início insidioso
• A acuidade visual pode ser preservada até fases avançadas da apresentação
• Infiltrados da córnea com bordos difusas ou emplumados

Endógena

• Início subagudo
• Podem estar presentes sinais de infeção sistémica (por exemplo, febre).
• A apresentação pode incluir:
  • Visão diminuída
  • Dor ocular
  • Hipopion
  • Hemorragia subconjuntival
  • Hiperemia conjuntival
  • Edema de córnea
  • Reflexo vermelho reduzido ou ausente

Diagnóstico

O diagnóstico de endoftalmite é baseado na apresentação clínica e confirmado por testes laboratoriais de humor aquoso e/ou vítreo.

História clínica

• Realçar práticas ou procedimentos que aumentam o risco:
  • Procedimentos oculares recentes
  • Trauma
  • Utilização de drogas IV
  • Imunossupressão
  • Risco de sépsis
• Sintomas oculares:
  • Dor e irritação
  • Fotofobia
  • Cefaleia
  • Eritema
  • Diminuição da acuidade visual
• Febre

Exame objetivo

Fundoscopia:

• Dificuldade na visualização do fundo
• Perda do reflexo vermelho
• Manchas de Roth:
  • Hemorragias retinianas
  • Ocorre na endocardite

Exame na lâmpada de fenda:

• Inflamação na câmara anterior:
  • Células
  • Fibrina
• Opacificação da córnea
• Infiltrados na cavidade vítrea
  • Material espesso e grumoso no humor aquoso (fúngico)
  • Lesões em forma de bola de neve na cavidade vítrea (fúngicas)

Exames complementares de diagnóstico

• Ecografia Modo-B:
  • Realizada quando não é possível visualizar o segmento posterior.
  • Achados: densificação do vítreo, espessamento da retina/coróide
• Tomografia Computadorizada: em casos de trauma orbitário (evitar ressonância magnética devido ao potencial de corpos estranhos metálicos)
• Colheita de fluido ocular (vítreo/aquoso) para estudo microbiológico:
  • PCR em tempo real:
    • Identifica bactérias e fungos
    • Preferido em relação à coloração de Gram
  • coloração de Gram
  • Cultura
• Cultura do objeto penetrante se lesão traumática

Workup de testes de diagnóstico

Os testes de diagnóstico suportam a investigação com vista à identificação da fonte da endoftalmite endógena:

• Ecocardiograma para descartar endocardite infeciosa
• Radiografia de tórax para avaliar a fonte de infeção
• Hemoculturas para identificar potencial agente com disseminação hematogénica
• Hemograma com contagem diferencial para avaliar parâmetros de infeção
• Velocidade de sedimentação eritrocitária (ESR, pela sigla em inglês; VS em português)
• Urocultura para excluir uma infeção do trato urinário como possível causa
• Cultura da ponta de cateter para identificar fonte infeciosa relacionada com cateter

Tratamento

O tratamento depende da causa subjacente e o resultado final é extremamente dependente do diagnóstico e tratamento atempados.

Endoftalmite estéril

• Geralmente resolve sem tratamento adicional
• Podem ser utilizados corticóides tópicos.
• Tratar com antibióticos se doença grave.

Endoftalmite infeciosa

Fúngica:

• Injeções de antifúngicos intravítreas:
  • Alcançam uma alta concentração do fármaco na cavidade vítrea sem efeitos sistémicos colaterais
  • Opções: anfotericina B ou voriconazol
• Terapia sistémica:
  • Utilizada em todos os casos de endoftalmite endógena (parte da infeção sistémica)
  • Utilizada em adjuvância com as injeções intravítreas na endoftalmite exógena
  • Opções: fluconazol IV ou voriconazol
• Vitrectomia via pars plana (VPP):
  • Se doença grave
  • Permite remover o humor vítreo

Bacteriana:

• Admissão hospitalar
• Injeções intravítreas:
  • Vancomicina e ceftazidima
  • A amicacina é uma alternativa (pode causar toxicidade retiniana).
• Antibióticos IV:
  • Vancomicina
  • Fluoroquinolona ou cefalosporina de 3ª geração
• Corticoesteróides tópicos
• VPP

Endoftalmite traumática

• Admissão hospitalar
• Tratar a perfuração ocular (se for o caso).
• Antibióticos intravítreos
• Antibióticos sistémicos:
  • Vancomicina e ceftazidima
  • Considerar a clindamicina se houver contaminação do solo (cobre Bacillus).
• VPP

Diagnóstico Diferencial

• Uveíte: inflamação da úvea. Os doentes apresentam geralmente uma diminuição da acuidade visual, fotofobia e dor periocular. A uveíte é frequentemente idiopática, mas pode apresentar etiologia genética, imunológica, traumática ou infeciosa. A avaliação pode revelar a presença de hipopion e vitrite ou edema macular. O tratamento depende da etiologia. Os corticóides são usados na uveíte idiopática. A uveíte infeciosa é tratada com antibióticos ou terapia antiviral.
• Hemorragia do vítreo: extravasamento de sangue para a cavidade vítrea. Os doentes apresentam perda dramática de visão, moscas volantes, visão turva e embaçada. O exame na lâmpada de fenda mostra sangue a flutuar na cavidade vítrea. O tratamento depende da gravidade da doença e da etiologia subjacente. Pode ser realizada fotocoagulação ou VPP.
• Síndrome tóxica do segmento anterior (TASS): inflamação estéril do segmento anterior que ocorre 12 a 24 horas após cirurgia ocular, e que resulta de uma reação a toxinas estéreis ou contaminantes da cirurgia. Os doentes apresentam dor ocular e acuidade visual levemente diminuída. O exame na lâmpada de fenda mostra injeção conjuntival, edema de córnea e deposição de fibrina no segmento anterior. Não ocorre hipopion ou inflamação intravítrea. O tratamento inclui a administração de corticóides tópicos.
• Úlcera de córnea: defeito epitelial frequentemente associado a inflamação da córnea. A maioria das úlceras de córnea são infeciosas (causas bacterianas e víricas). As úlceras não infeciosas podem ser autoimunes ou ocorrer devido a toxinas/queimaduras químicas. A apresentação inclui eritema conjuntival, secreções, sensação de corpo estranho e diminuição da visão. A avaliação na lâmpada de fenda é obrigatória. Esta condição é considerada uma emergência ocular. O tratamento baseia-se na utilização de antibióticos tópicos.