Encefalopatia Hepática

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Afeta:
  • 30%–45% dos doentes com cirrose
  • 10%–50% dos doentes submetidos a derivações portossistémicas intra-hepáticas transjugulares (TIPS)
• 2ª causa mais comum de hospitalização em pacientes cirróticos (antecedido pela ascite)

Etiologia

A encefalopatia hepática é observada em pacientes com doença hepática grave ou insuficiência hepática e pode ser exacerbada por:

• Metabolismo ou depuração de amónia diminuídos
  • Insuficiência renal
  • Diuréticos
  • Derivação portossistémica intra-hepática transjugular (TIPS)
• Aumento da produção ou absorção de amónia
  • Excesso de ingestão de proteína na dieta
  • Hemorragia gastrointestinal (GI)
  • Obstipação
  • Infecão (peritonite bacteriana espontânea)
• Distúrbios hidroeletrolíticos
  • Hipocaliemia
  • Alcalose metabólica
• Problemas respiratórios
  • Hipóxia
  • Hipercapnia
• Oclusão vascular
  • Trombose da veia porta
  • Trombose da veia hepática
• Fármacos
  • Opiáceos
  • Benzodiazepinas
  • Álcool
  • Hipnóticos

Fatores precipitantes para encefalopatia hepática podem ser relembrados pela mnemônica “HEPATICS”:

Fisiopatologia

Fisiologia normal:

• O trato GI é a principal fonte de amónia, onde é produzida por:
  • Enterócitos a partir da glutamina
  • Catabolismo do nitrogénio pelas bactérias colonizadoras do trato GI
• A amónia entra na circulação pela veia porta.
• O fígado faz o clearance dessa amónia convertendo-a em glutamina → impede a entrada na circulação sistémica

A doença hepática provoca a interrupção da regulação normal da amónia:

• Disfunção dos hepatócitos: ↓ conversão de amónia em glutamina → ↑ amónia sérica
• Vasodilatação esplâncnica e periférica: desvio portossistémico do fígado → ↑ amónia sérica
• ↑ Permeabilidade da barreira hematoencefálica: permite ↑ entrega de amónia aos astrócitos

A função cerebral prejudicada resulta de uma acumulação de amónia:

• É utilizada para produzir glutamina → ↑ pressão osmótica e edema dos astrócitos → edema cerebral
• Liga-se aos recetores do ácido γ-aminobutírico (GABA) → ↑ Função inibitória GABA-energética
• Inibe uma etapa do ciclo de Krebs → ↓ suprimento de combustível metabólico

Apresentação Clínica

Sintomas

• Comprometimento cognitivo (lentidão mental, confusão, sonolência e coma)
• Distúrbios do padrão de sono
  • Insónia
  • Hipersónia
  • Geralmente precede outras alterações do estado mental
• Mudanças de humor
  • Euforia
  • Depressão

Achados do exame físico

• Asterixis (movimento das mãos quanto estendidas e dorsifletidas)
• Ataxia
• Hiperreflexia
• Nistagmo
• Evidência de doença hepática crónica (e.g., icterícia, distensão abdominal, ascite, edema)

Gravidade

Os critérios de West Haven são usados para classificar a gravidade clínica.

Diagnóstico

A encefalopatia hepática é um diagnóstico clínico e outras condições devem ser excluídas.

• Evidências a favor do diagnóstico: ↑ amónia sérica (ajuda na avaliação, mas não é diagnóstico)
• Avaliação dos fatores precipitantes e diagnósticos alternativos:
  • Avaliação laboratorial
    • Glicose → hipoglicemia ou hiperglicemia
    • Painel metabólico → hipocalemia, alcalose, insuficiência renal
    • Hemograma completo → infeção, hemorragia GI
    • Hormona estimulante da tiróide → coma, mixedema
    • Gasimetria arterial → alcalose, hipercapnia
    • Toxicologia
    • Medição da alcoolemia
    • Hemoculturas → infeção
    • Urina II → infeção
  • Imagiologia
    • Tomografia computadorizada (TC) cerebral → descartar patologia intracraniana
    • Ecografia
      • Pode auxiliar no diagnóstico de trombose da veia porta
      • Avaliação da ascite → paracentese diagnóstica → descartar peritonite bacteriana espontânea (PBE)

Dica: A peritonite bacteriana espontânea deve ser descartada em todos os pacientes que apresentam encefalopatia hepática e ascite.

Tratamento

O tratamento tem como foco a identificação e gestão de fatores precipitantes, assim como a redução da concentração sérica de amónia.

• Tratamento de suporte:
  • Estabelecer um ambiente seguro para o paciente.
    • Hospitalização em caso de sintomas graves ou incapacidade para adesão terapêutica
    • Os sintomas leves podem ser tratados em ambulatório.
  • Hidratação adequada
  • Evite sedativos
  • Tratar causas precipitantes
  • Suporte nutricional
• Tratamento para redução da amónia:
  • Lactulose
    • Convertido em ácido lático pela flora intestinal → a acidificação leva à conversão de amónia (NH₃) em amónio (NH₄+) → o amónio é excretado nas fezes → ↓ absorção
    • A dose é titulada para produzir pelo menos 3 evacuações por dia.
  • Rifaximina
    • Antibiótico não absorvido para diminuir a carga bacteriana intestinal
    • Usado em pacientes que inicialmente não respondem ou não toleram a lactulose
  • A monitorização da resposta ao tratamento é baseada no exame clínico, não nos níveis de amónia.

Diagnóstico Diferencial

• Doença de Wilson: causada por um defeito no transporte de cobre dentro dos hepatócitos. Comumente apresenta-se em adultos jovens com doença hepática, manifestações neurológicas e sintomas psiquiátricos, que podem ser confundidos com encefalopatia hepática. No entanto, a doença de Wilson está associada a anéis de Kayser-Fleischer, baixa ceruloplasmina plasmática e alta excreção urinária de cobre. Agentes quelantes são necessários para o tratamento.
• Encefalopatia tóxico-metabólica: uma disfunção das fisiologia cerebral causada por outras condições, como infeção, disfunção renal, anormalidades eletrolíticas e medicamentos. Os pacientes apresentam sonolência, desorientação, alterações motoras ou convulsões. Asterixis normalmente não está presente. Os exames laboratoriais podem ajudar a distinguir a causa e diferenciar esta condição da encefalopatia hepática. O tratamento concentra-se na causa subjacente.
• Acidente vascular cerebral isquémico: uma doença na qual há uma interrupção do fluxo sanguíneo para o cérebro e que resulta em morte celular. Os sintomas incluem fraqueza focal, parestesias, perda de visão, disartria e alteração do estado mental. Asterixis não é comum. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) do cérebro são usadas para o diagnóstico e diferenciarão esta condição da encefalopatia hepática. O tratamento inclui aspirina, estatinas e tratamento dos fatores de risco.
• Encefalite: uma alteração da função cerebral normal por inflamação, mais comumente causada por um vírus. Os pacientes podem ter alteração do estado de consciência, cefaleia, febre, convulsões e distúrbios do movimento. A imagiologia cerebral pode ser útil, mas a punção lombar com análise do líquido cefalorraquidiano é necessária para o diagnóstico e para diferenciar a encefalite da encefalopatia hepática. O tratamento depende do agente causador e inclui antivirais, antibióticos e cuidados de suporte.
• Encefalopatia de Wernicke: uma complicação neurológica da deficiência de tiamina, geralmente observada em casos de dependência crónica de álcool. Os pacientes podem apresentar desorientação, delírio, disfunção oculomotora, ataxia da marcha ou coma. Este é um diagnóstico clínico, portanto, a história e o exame devem ajudar a diferenciar a encefalopatia de Wernicke da encefalopatia hepática. Tratada com tiamina intravenosa.