Encefalomielite Disseminada Aguda

Descrição Geral

A encefalomielite disseminada aguda (ADEM) é um défice neurológico agudo causado por um ataque autoimune no cérebro e na medula espinhal, que leva à desmielinização multifocal.

ADEM pediátrico

Todos os critérios abaixo devem estar presentes para se estabelecer o diagnóstico de ADEM pediátrico:

• Evento neurológico polifocal com suspeita de causa desmielinizante e inflamatória
• Encefalopatia inexplicável
• Achados anormais na ressonância magnética cerebral durante a fase aguda
• Achados da ressonância magnética: lesões grandes e mal demarcadas que envolvem a substância branca e com possível envolvimento da substância cinzenta
• Sem novas alterações na ressonância magnética ≥ 3 meses após o início do quadro

ADEM no adulto

Não há critérios diagnósticos definidos para ADEM no adulto.

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Pico no inverno e na primavera (outubro a março)
• Crianças < 10 anos representam 80% dos casos.
• Idade média: 5-8 anos
• Afeta adultos entre os 18 a 82 anos
• Incidência em homens > mulheres (1.3:1)
• Sem predileção por raça
• Afeta 0.4 em 100.000 indivíduos por ano nos EUA

Etiologia

A etiologia da ADEM não é bem compreendida, mas parece haver um padrão consistente pós-infeccioso e pós-vacinal nos casos.

• Vários vírus foram associados à ADEM:
  • Influenza
  • EBV
  • Citomegalovírus
  • Varicela
  • Sarampo: antes dos programas de vacinação
  • Parotidite epidémica
  • Rubéola
  • HSV
  • Herpesvírus humano 6
  • Hepatite A
  • VIH
  • Pneumonia por micoplasma
• Causas pós-imunização:
  • Vacina contra a raiva
  • Vacinação combinada contra sarampo, parotidite e rubéola (MMR, pela sigla em inglês)
  • Vacinação combinada de difteria-tétano-tosse convulsa (Tdpa)
  • Vacina contra o Influenza

Fisiopatologia

A fisiopatologia da ADEM não é clara; no entanto, são propostas 2 teorias principais:

• Teoria do mimetismo molecular: fator desencadeante ambiental → resposta mediada por células ou anticorpos → reação cruzada com autoantigénios da mielina (proteína básica da mielina, proteína de oligodendrócitos de mielina, proteína proteolipídica) → autoanticorpos contra a mielina → desmielinização
• Resposta inflamatória: complexos imunes circulantes → inflamação → aumento da permeabilidade vascular e congestão do SNC
• Afeta frequentemente a substância branca descendente, tratos motores, nervos óticos e medula espinhal
• Pode ser um precursor da esclerose múltipla em crianças

Apresentação Clínica

ADEM clássico

História clínica:

• Doença infeciosa prévia ou pródromo (50%–75% dos casos)
• Início: 1-2 dias a várias semanas após doença conhecida ou vacinação (geralmente infeções respiratórias ou gastrointestinais)
• 25% dos indivíduos afetados não possuem um pródromo claramente definido.
• Alterações do estado mental ou convulsões relatadas
• Rápida progressão dos sintomas para défices neurológicos (horas a dias)

Sinais e sintomas:

• Febre com pródromo inicial
• Pródromo inicial seguido por um período afebril com duração entre 2 a 21 dias
• Cefaleias
• Vómitos
• Convulsões/estado epilético (35% dos casos)
• Início abrupto de alterações comportamentais (encefalopatia) em 42% dos casos
• Confusão
• Fadiga
• Irritabilidade persistente em crianças
• Alucinações
• Distúrbios da linguagem
• Anomalias psiquiátricas

Achados do exame objetivo:

• Letargia
• Fraqueza (75% dos indivíduos afetados):
  • Generalizada ou simétrica
  • Hemiparesia (incapacidade de mover 1 lado do corpo)
  • Dupla hemiparesia (são afetados ambos os lados do corpo)
  • Diparesia (são afetadas partes simetricamente opostas do corpo, por exemplo, pernas)
• Sinais do trato longo (piramidal) (50% dos casos):
  • Espasticidade
  • Desaceleração de movimentos alternados rápidos
  • Hiperreflexia
• Sinais meníngeos (Kernig ou Brudzinski) em 30% dos indivíduos afetados
• Dor nevrálgica
• Neurite ótica:
  • Geralmente bilateral
  • Perda de visão
• Anomalias dos nervos cranianos (23%–89% dos casos)
• Ataxia (28%–65% dos casos):
  • Apendicular (afeta braços e pernas) com nistagmo
  • A ataxia generalizada é mais comum.
• Alteração do nível de consciência
• Distúrbios extrapiramidais, como coreoatetose ou distonia
• Coma em casos graves

Variantes de ADEM

Leucoencefalite hemorrágica aguda (AHL, pela sigla em inglês):

• Forma grave e hiperaguda de ADEM
• Associado a lesões hemorrágicas na substância branca do SNC
• Sintomas:
  • Meningismo
  • Cefaleias
  • Convulsões
  • Défices neurológicos multifocais e assimétricos
  • Coma

Encefalomielite disseminada aguda com envolvimento do sistema nervoso periférico:

• Uma variante rara observada principalmente em adultos
• Desenvolvimento de sintomas do sistema nervoso periférico além dos sintomas clássicos do SNC:
  • Parestesia distal dos membros
  • Atrofia muscular

Diagnóstico

O diagnóstico clínico pode ser confirmado com recurso a exames de imagem do SNC e análises laboratoriais.

• RMN:
  • Modalidade de escolha
  • As alterações incluem:
    • Lesões da substância branca nas áreas periventriculares e subcortical
    • Lesões da substância cinzenta (mais raras) nos gânglios da base, tálamo e córtex
    • São tipicamente visíveis múltiplas lesões.
    • Padrão irregular de inflamação
    • Margens indistintas ou “manchadas”
• TC: lesões de regiões focais ou multifocais da substância branca
• LCR:
  • Anomalias em 50%–80% dos indivíduos afetados
  • Pleocitose linfocítica
  • Proteínas elevadas (< 70 mg/dL)
  • Proteína básica de mielina elevada: sinal de desmielinização
  • Bandas oligoclonais (em crianças, prognóstico de progressão para esclerose múltipla)
• Análise sanguínea: autoanticorpos séricos elevados
• EEG:
  • Desaceleração focal ou generalizada da atividade
  • Perturbação do padrão de sono
  • A punção lombar pode ser normal ou pode mostrar pleocitose.

Tratamento e Complicações

Tratamento

• Terapia imunossupressora: alta dose de glucocorticoides IV
• Agente antimicrobianos empíricos:
  • Cobertura antiviral em indivíduos afetados com evidência de inflamação do SNC:
    • Febre
    • Encefalopatia
    • Meningismo
    • Achados do LCR sugestivos de inflamação
  • Cobertura antibacteriana apenas se os achados do LCR forem sugestivos de meningite bacteriana
• Terapias alternativas em indivíduos com resposta inicial inadequada aos glucocorticoides:
  • Imunoglobulinas IV (IVIGs, pela sigla em inglês)
  • Plasmaferese
  • Ciclofosfamida

Complicações

• ADEM fulminante:
  • Comum antes dos esquemas de vacinação generalizados
  • Afeta crianças < 3 anos
  • Défices neurológicos graves
  • Edema grave na imagiologia
• Mielite transversa:
  • Devido a lesões na medula espinhal
  • Início rápido
  • Pode apresentar edema da medula cervical
• ADEM multifásico (recorrente):
  • Episódios recorrentes > 3 meses após o episódio inicial
  • 10% de risco de recorrência
  • 2-8 anos após o episódio inicial
  • Pode exibir achados novos ou recorrentes na ressonância magnética
• ADEM recorrente:
  • Distúrbio neuroinflamatório crónico
  • Relacionado com a esclerose múltipla ou nevrite ótica

Prognóstico

• 60%–80% dos indivíduos afetados recuperam completamente.
• Período de recuperação: 1-2 meses
• Mortalidade: < 2%
• Défices neurológicos focais residuais: 4%–30% dos casos

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Guillain-Barré: ataque autoimune nas raízes nervosas periféricas que normalmente afeta a bainha de mielina. A síndrome de Guillain-Barré é geralmente precedida por doença aguda, como infeções virais, infeção por micoplasma, imunizações (mais frequentemente após a administração da vacina contra influenza) ou doenças diarreicas, como campilobacteriose. A síndrome de Guillain-Barré é caracterizada por um início agudo de fraqueza simétrica que progride ao longo de alguns dias com um padrão ascendente típico, começando nas pernas e braços e ascendendo até afetar os nervos cranianos. Os reflexos tendinosos profundos estão diminuídos ao exame objetivo. A dor é comum e pode ocorrer disfunção autonómica que leva a arritmia cardíaca, retenção urinária ou gastroparésia. Pode ocorrer insuficiência respiratória, para a qual é necessária ventilação mecânica. A análise do LCR mostra proteínas significativamente elevadas com contagem normal de glóbulos brancos. O tratamento é com IVIGs. Embora a recuperação possa levar meses, 95% dos indivíduos afetados recuperam.
• Encefalite viral: inflamação do parênquima cerebral que resulta em disfunção neurológica. Vários vírus, incluindo herpesvírus, citomegalovírus, EBV, enterovírus e vírus do sarampo podem causar encefalite. Os sintomas incluem letargia, confusão, febre e convulsões. O tratamento é de suporte. Podem ser necessários fármacos para convulsões para controlo das convulsões. Os antivirais normalmente não são usados, exceto em tipos específicos de encefalite viral, como herpes ou infeções por CMV.
• Esclerose múltipla: distúrbio desmielinizante que afeta a substância branca e caracterizado por episódios distintos de défices neurológicos crescentes e declínio neurológico. A esclerose múltipla afeta predominantemente mulheres e indivíduos de ascendência caucasiana. Os sintomas de apresentação comuns incluem défice visual unilateral, défices dos nervos cranianos, oftalmoplegia, ataxia, nistagmo, espasticidade, incontinência urinária e um olhar lateral conjugado devido a danos no fascículo longitudinal medial. A evolução clínica varia e é tipicamente recidivante e remitente. Os sintomas podem piorar com as mudanças de temperatura. O diagnóstico pode ser confirmado com base nos achados da ressonância magnética, que mostram múltiplas placas irregulares bem circunscritas localizadas perto dos ventrículos laterais ou no tronco encefálico, medula espinhal ou nervo ótico. A análise do LCR mostra bandas oligoclonais e proteínas levemente elevadas. O tratamento é com corticoides IV em altas doses para indivíduos na fase aguda recidivante, interferão beta para modular a doença ou imunossupressores, no caso de doença refratária.