Embolia Pulmonar

Descrição Geral

Definição

Embolia pulmonar (EP) é a obstrução intraluminal de uma artéria pulmonar principal ou qualquer um dos seus ramos por um trombo, ar, líquido amniótico ou gordura. Quando se suspeita de EP trombótica associada a TVP, esta condição é conhecida como doença venosa tromboembólica (DVTE).

Epidemiologia

• Incidência: aproximadamente 112 por 100.000 nos Estados Unidos
  • Comum em idosos (> 500 por 100.000 em indivíduos > 75 anos de idade)
  • Aproximadamente 100.000-300.000 mortes anuais
• Ligeira predominância pelo género masculino
• Relação de EP com TVP:
  • 50% dos casos de TVP levam a EP em 3 meses
  • >90% das EP devem-se a TVP na região distal do membro inferior

Etiologia e Fatores de Risco

Os 3 fatores principais que contribuem para a DVTE (conhecidos como tríade de Virschow), incluem a estase venosa, hipercoagulabilidade e lesão vascular endotelial. Qualquer condição que agrave 1 (ou mais) dos 3 fatores, causa aumento do risco de formação de TVP e portanto, EP.

Fatores de risco:

• Tríade de Virchow (preditiva para o desenvolvimento de TVP):
  • Estase venosa
  • Lesão endotelial
  • Estado de hipercoagulabilidade
• Genéticos:
  • Mutação do fator V de Leiden
  • Mutação do gene da protrombina
  • Deficiências de Proteína C e Proteína S
• Adquiridos:
  • Imobilização
  • Cirurgia recente
  • Neoplasias malignas
  • Traumatismo
  • Obesidade
  • Hábitos tabágicos
  • Exposição a estrogénios:
    • Gravidez
    • Contraceção oral
    • Terapia de reposição hormonal
  • Outras patologias médicas:
    • Hipertensão
    • Insuficiência cardíaca
    • Doença autoimune
    • Síndrome nefrótico

Fisiopatologia

Anatomia

• Embolia em sela:
  • Na bifurcação do tronco pulmonar principal
  • Pode-se estender para a artéria pulmonar principal direita ou esquerda.
  • 3%–6% de todos os casos
  • 5% de risco de mortalidade
• A maioria dos êmbolos vão para além da bifurcação:
  • Ramos lobares
  • Ramos segmentares
  • Ramos subsegmentais
• Os casos de EP geralmente apresentam múltiplos êmbolos

Fisiopatologia

Desequilíbrio ventilação/perfusão (V/Q):

• Obstrução do fluxo vascular → leva a um espaço morto (ventilação sem perfusão)
• Resposta inflamatória, que leva a:
  • Vasoconstrição e broncoconstrição em áreas circundantes não afetadas → diminui ainda mais o fluxo sanguíneo (Q) e ventilação (V)
  • Produção diminuída de surfactante + atelectasias → shunt (perfusão sem ventilação → agrava o desequilíbrio V/Q
• Trocas gasosas anormais (devido ao espaço morto e ao shunt), que provoca:
  • Hipoxemia
  • ↑ Drive respiratório → hipocapnia e alcalose respiratória
  • Nota: o choque pode levar a hipercapnia e acidose

Instabilidade hemodinâmica:

• Insuficiência cardíaca direita:
  • Aumento da resistência vascular pulmonar (RVP)
  • Diminuição da ejeção do ventrículo direito (VD) com subsequente aumento da pressão venosa central (PVC)
  • Leva a uma sobrecarga prolongada, e consequente distensão e diminuição da contratilidade do VD.
• Insuficiência cardíaca esquerda:
  • “Insuficiência cardíaca direita gera insuficiência cardíaca esquerda.”
  • Evolução temporal:
    • Ocorre de forma aguda com embolias maiores (isto é, centrais)
    • Ocorre mais tarde com embolias de vasos pulmonares mais periféricos
  • Mecanismo:
    • ↓ Fração de ejeção do VD (devido a embolias maiores ou insuficiência cardíaca direita)→
    • ↓ Volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDFVE) →
    • ↓ Débito cardíaco (DC), que se manifesta clinicamente como hipotensão e taquicardia

Enfarte pulmonar:

• Ocorre em cerca de 10% dos pacientes
• Associado a pequenas embolias nos ramos segmentares e subsegmentares, causando isquemia do tecido pulmonar

Apresentação Clínica

Evolução temporal

• Agudo: desenvolvimento imediato dos sintomas
• Subagudo: desenvolvimento de sintomas em dias a semanas
• Crónico:
  • Sem sintomas imediatos
  • Os pacientes desenvolvem gradualmente hipertensão pulmonar (ao longo de anos).

Sintomas

A apresentação varia significativamente. Deve manter-se uma suspeita elevada para EP, dados os riscos de complicações e mortalidade.

• Os pacientes podem ser assintomáticos (achado incidental em exames de imagem)
• A EP maciça apresenta-se com instabilidade hemodinâmica/choque.
• Sintoma mais comum: dispneia em repouso e/ou durante o esforço
• Tosse
• Enfartes pulmonares:
  • Hemoptises
  • Dor torácica pleurítica
• Sintomas de TVP:
  • Dor e/ou desconforto na região gemelar
  • Edema das extremidades
  • Cordão venoso palpável
  • Eritema
  • Rubor

Exame físico

• Taquipneia
• Taquicardia
• Crepitações e/ou diminuição dos sons respiratórios
• Hipotensão
• S2 cardíaco alto (P2)
• Distensão da veia jugular

Diagnóstico

O diagnóstico é essencialmente imagiológico. A decisão de se realizar exames de imagem baseia-se na suspeita clínica, avaliação da probabilidade pré-teste (tipicamente usando os critérios Modificados de Wells) e os níveis de D-dímeros.

Avaliação preliminar

• Oximetria de pulso: Saturação de oxigénio em ar ambiente (sat O₂) < 95%
• D-dímeros de elevada sensibilidade (<500 ng/ml é normal):
  • Subproduto de degradação de fibrina → indicação de degradação do trombo
  • Sensibilidade >95% quando negativo (por exemplo, valores normais) → um teste negativo exclui efetivamente DVTE em casos de risco ligeiro a moderado
  • Baixa especificidade → um teste positivo (valor elevado) não confirma DVTE, porque qualquer condição que provoque a formação de trombos leva à elevação dos níveis de D-dímeros (por exemplo, cirurgia recente, neoplasias ou sépsis)
• Outros achados laboratoriais:
  • Gasimetria arterial (GSA) em ar ambiente pode apresentar:
    • Hipoxemia
    • Hipocapnia
    • Alcalose respiratória
  • Hemograma completo: pode apresentar leucocitose.
  • Troponinas: podem estar elevada em 50% dos pacientes com embolia moderada a grande
• Eletrocardiografia (ECG) pode apresentar:
  • Arritmia:
    • A taquicardia sinusal é a mais comum.
    • Fibrilhação auricular
  • Padrão de sobrecarga direita:
    • Bloqueio de ramo direito de novo
    • Desvio do eixo para a direita
  • S1Q3T3 (raro, mas patognomónico):
    • Onda S proeminente em DI
    • Onda Q em DIII
    • Onda T invertida em DIII

Determinar a probabilidade de EP

• Geralmente usando os critérios de Wells Modificados → classifica a probabilidade de EP como provável ou pouco provável
• Outros métodos
  • Critérios de Wells tradicionais
  • Classificação de Genebra
  • Critérios de exclusão de EP (PERC, pela sigla em inglês)

Usar a avaliação preliminar e os critérios de Wells Modificados

• A avaliação da probabilidade de EP e os níveis de D-dímeros orientam o diagnóstico e os exames complementares de diagnóstico a solicitar.
• Se a EP for improvável (pontuação modificada de Wells ≤ 4):
  • D-dímeros normais (< 500): EP excluída
  • D-dímeros elevados: Deve realizar-se tomografia computorizada (TC) do tórax com contraste (ou cintigrafia V/Q).
• Se a EP é provável (pontuação modificada de Wells > 4), a TC do tórax com contraste é o melhor teste diagnóstico inicial.

Imagiologia

Radiografia do tórax:

• Inespecífica
• Os achados neste exame de imagem podem incluir:
  • Atelectasias ou anormalidades parenquimatosas
  • Derrame pleural
  • Cardiomegalia

Angiografia pulmonar por TC com contraste ou TC helicoidal:

• Melhor teste diagnóstico inicial se a pontuação de Wells modificado for > 4
• O “gold standard” atual na investigação de EP
• Mostra defeitos de preenchimento na vasculatura pulmonar

Cintigrafia V/Q:

• Teste de diagnóstico de 2ª linha
• Usado se a tomografia computorizada for contraindicada, não estiver disponível, ou inconclusiva.
• Compara a distribuição de ar nos pulmões através de inalação de gás xénon radioativo (cintigrafia de ventilação) e perfusão através de marcadores séricos marcados (cintigrafia de perfusão)
• Na EP existem áreas com defeitos da perfusão, mas com ventilação normal
• Classificado como normal, probabilidade baixa, intermédia ou alta de EP
• Limitação major: a maioria dos pacientes têm cintigrafia indeterminada

Exames complementares de diagnóstico em indivíduos hemodinamicamente instáveis: Exames de imagem à cabeceira podem ser usados para um diagnóstico presuntivo de EP, que justifica o início do tratamento.

• Ecografia Venosa à cabeceira:
  • Usado para identificar TVP → se presente, faz o diagnóstico presuntivo de EP
  • Achados:
    • Perda de compressibilidade venosa normal detetada pela sonda do ecógrafo
    • Fluxo turbulento ou retrógrado na imagem Doppler
• Ecocardiograma à cabeceira → os achados para fazer o diagnóstico presuntivo incluem:
  • Sobrecarga do ventrículo direito
  • Trombo cardíaco (embolia “em trânsito”)

Angiografia pulmonar:

• Injeção direta de contraste de iodo na artéria pulmonar principal através de um cateter central
• Em grande parte substituída pela angiografia pulmonar por TC, mas usada se:
  • A tomografia computorizada for inconclusiva
  • Planeamento de trombólise ou embolectomia dirigida por cateter

Tratamento e Prognóstico

Abordar o ABC

Abordar e tratar qualquer instabilidade hemodinâmica. A maioria dos indivíduos apresentam-se numa situação estável ou respondem aos esforços iniciais de ressuscitação.

• Airway (Via Aérea)
• Breathing (Respiração / suporte ventilatório):
  • Suplementação com oxigénio para melhorar a saturação de  O₂ > 95%
  • Cânulas nasais, máscara de ventilação, ventilação mecânica
• Circulation (Circulação / suporte hemodinâmico):
  • Pequenas quantidades de líquidos intravenosos para melhorar a pré-carga (evitar a sobrecarga de líquidos, porque agrava os efeitos de insuficiência cardíaca direita)
  • Vasopressores (tipicamente norepinefrina)
  • A seleção de fármacos cardíacos deve ser baseada na presença e gravidade da insuficiência cardíaca e na hemodinâmica.

Anticoagulação: tratamento inicial

• Opções:
  • Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
  • Heparina não-fracionada (HNF)
  • Inibidor indireto do fator Xa: fondaparinux
  • Inibidores diretos do fator Xa: rivaroxabano, apixabano (ambos aprovados como monoterapia na DVTE)
  • Inibidor direto da trombina: dabigatrano
• A medicação é selecionada com base na experiência clínica, comorbilidades e preferências do doente.
• Contraindicações:
  • Hemorragia ativa
  • Hemorragia intracraniana aguda
  • Trauma de grande impacto
  • Distúrbios graves da coagulação
• Notas:
  • A varfarina não deve ser usada como tratamento inicial, devido ao breve período de hipercoagulabilidade que ocorre após o seu início.
  • Nos doentes com insuficiência renal, é preferível o uso de HNF.

Terapia de reperfusão

• Terapia trombolítica:
  • Infusão de um agente lítico (geralmente ativador do plasminogénio tecidual (tPA, pela sigla em inglês))
• Vias de administração
  • Terapia sistémica
  • Direcionada por cateter: uma ponta de cateter direcionada para o êmbolo, numa tentativa de lise do êmbolo
• Indicações:
  • Doentes hemodinamicamente instáveis em pacientes com um êmbolo massivo
  • Doentes hemodinamicamente estáveis com efeitos adversos (por exemplo, disfunção do ventrículo direito)
  • Doentes que não respondem a anticoagulantes sistémicos, com deterioração evidente
• A embolectomia consiste na remoção do êmbolo:
  • Indicações:
    • Doentes hemodinamicamente instáveis com embolia maciça, que não são candidatos adequados para a terapia trombolítica (por exemplo, se hemorragia maciça),
    • Casos de falência da terapia trombolítica.

Profilaxia contra EP recorrente

Anticoagulação: prevenção secundária de DVTE

• Administrar durante 3-6 meses para prevenção de recorrência (alguns pacientes podem necessitar de terapêutica durante toda a vida)
• Duração da terapêutica depende dos fatores de risco para recorrência e hemorragia
• Opções:
  • HBPM
  • Antagonistas de vitamina K: varfarina
    • É necessária a monitorização regular do tempo de protrombina (TP)
    • Numerosas interações medicamentosas
    • Contraindicado na gravidez (teratogénico)
  • Inibidores diretos do fator Xa: rivaroxabano, apixabano, edoxabano
    • Geralmente não é necessária monitorização
    • Mais caro
  • Inibidores da trombina: dabigatrano
    • Requer monitorização do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
    • Geralmente usados em doentes com história de trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
• Dependendo da terapêutica inicial e secundária, pode ser necessária fazer uma “ponte” para assegurar uma anticoagulação completa durante a terapêutica de transição (por exemplo, continuar HBPM até a varfarina começar a atuar, baseando-se no TP).

Filtro da Veia Cava Inferior (VCI)

• Usado para prevenir EP em pacientes com TVP
• Barreira colocada dentro da VCI para impedir a passagem do trombo migratório para o sistema arterial pulmonar
• Não é útil na TVP das extremidades superiores.
• Indicações:
  • Contraindicações aos anticoagulantes
  • Falha de anticoagulantes sistémicos
  • Complicações do uso de anticoagulantes sistémicos

Alterações de estilo de vida / outras opções:

• Exercício
• Perda ponderal
• Cessação tabágica
• Controlo da hipertensão

Prognóstico

• A mortalidade estimada de EP não tratada é de aproximadamente 30%.
• Recorrência:
  • Mais provável em pacientes com fatores de risco (por exemplo, cancro)
  • Maior risco nas 2 primeiras semanas
• A hipertensão pulmonar tromboembólica crónica (HPTC) é uma sequela rara, a longo prazo:
  • Os pacientes queixam-se de displasia progressiva e/ou intolerância ao exercício.
  • Pode resultar de um trombo não dissolvido ou de dano do parênquima

Diagnóstico Diferencial

• Insuficiência cardíaca aguda: uma redução aguda da função cardíaca. A insuficiência cardíaca aguda apresenta-se normalmente com dispneia, níveis baixos de saturação de O₂ em ar ambiente e edema das extremidades inferiores, que é mais provável ser bilateral que unilateral. É comum a elevação do BNP e da Troponina I e os achados ecocardiográficos ajudam no diagnóstico. A radiografia do tórax pode apreentar edema pulmonar. O tratamento baseia-se na otimização da terapêutica médica.
• Enfarte do miocárdio: isquemia aguda do miocárdio. O enfarte do miocárdio pode resultar em taquiarritmia, insuficiência cardíaca direita e hipotensão, dependendo da gravidade e da localização. A dor torácica que ocorre num enfarte do miocárdio é mais frequentemente subesternal e não costuma ter características pleuríticas. A grande elevação das enzimas cardíacas e as alterações do segmento ST no ECG são geralmente diagnósticas. O tratamento envolve a estabilização do paciente, anticoagulantes e reperfusão.
• Pneumonia: inflamação do parênquima pulmonar geralmente causada por infeção respiratória. Pode provocar dor pleurítica associada a níveis baixos de saturação de O₂ em ar ambiente. A radiografia do tórax geralmente revela lesões parenquimatosas, que geralmente estão ausentes na EP, a menos que esteja presente um enfarte parenquimatoso. O tratamento baseia-se em antibioterapia e suporte ventilatório em casos mais avançados.
• Exaceração da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC): agravamento agudo de doença crónica do trato respiratório inferior com comprometimento respiratório. A doença pulmonar obstrutiva crónica apresenta-se com dispneia marcada e é frequentemente acompanhada de sibilância. A dor torácica é um sintoma improvável na ausência de pneumonia concomitante. O diagnóstico baseia-se na história clínica, sintomas e testes de função respiratória. Os sintomas geralmente melhoram com oxigenoterapia e uma combinação de esteroides.