Eletrocardiograma (ECG)

Descrição Geral

Em 1902, o eletrocardiograma (ECG) foi inventado por Willem Einthoven, um médico holandês. Einthoven recebeu o Prémio Nobel de Fisiologia ou Medicina de 1924 por esta invenção.

Terminologia

O eletrocardiograma é abreviado/referido como:

• ECG: ortografia americana
• EKG: ortografia europeia
• Os termos podem ser usados alternadamente.
• Clinicamente referido como um ECG de 12 derivações

Elétrodos e derivações de ECG

• Os elétrodos condutores estão fixados na pele com adesivo.
• São necessários 10 elétrodos para produzir um ECG de 12 derivações:
  • 1 elétrodo é fixado em cada membro:
    • Historicamente, um ECG em repouso era fixado ao membro distal.
    • Num cenário clínico, um ECG em repouso é fixado ao tórax próximo ao membro correspondente.
  • 6 elétrodos são colocados no precórdio:
    • V1: 4º espaço intercostal (ICS, pela sigla em inglês), margem DIREITA do esterno
    • V2: 4º ICS, margem ESQUERDA do esterno
    • V4: 5º ICS, linha médio-clavicular
    • V3: linha média entre V2 e V4
    • V5: 5º ICS, linha axilar anterior
    • V6: 5º ICS, linha axilar média
• 12 derivações são criadas pelas voltagens da máquina/software do ECG transmitidas pelos elétrodos:
  • 3 derivações bipolares de membros (registo obtido por pares de elétrodos dos membros):
    • I: elétrodos do braço direito (-) e do braço esquerdo (+)
    • II: elétrodos do braço direito (-) e perna esquerda (+)
    • III: elétrodos do braço esquerdo (-) e perna esquerda (+)
    • Triângulo de Einthoven: triângulo esquemático feito com 3 elétrodos envolvidos na criação das derivações I, II e III.
  • 3 derivações de membro unipolares aumentadas (registo obtido de um elétrodo de membro e terminal central):
    • Augmented Vector Right (aVR): elétrodo do braço direito (+) e o terminal central (-)
    • Augmented Vector Left (aVL): elétrodo do braço esquerdo (+) e o terminal central (-)
    • Augmented Vector Foot (aVF): elétrodo da perna esquerda (+) e o terminal central (-)
  • 6 derivações precordiais (registo obtido do elétrodo torácico correspondente e do terminal central):
    • V1, V2: derivações septais
    • V3, V4: derivações anteriores
    • V5, V6: derivações laterais

Traçado de ECG

• Organizado como um gráfico em caixas:
  • Caixa pequena = 1 x 1 mm
  • Caixa grande = 5 x 5 mm (5 caixas pequenas)
• Eixos X e Y:
  • Eixo X = tempo em segundos
  • Eixo Y = voltagem em mV
• Utilidade do eixo X:
  • Velocidade do traçado de ECG = 25 mm/segundo (25 caixas pequenas/segundo ou 5 caixas grandes/segundo)
  • 1 caixa pequena = 0,04 segundo
  • 1 caixa grande = 0,2 segundo
  • Permite o cálculo da frequência cardíaca e a determinação do ritmo:
    • Bradicardia vs. taquicardia
    • Regular vs. irregular
  • Permite a medição de intervalos e durações clinicamente relevantes
• Utilidade do eixo Y:
  • 1 caixa pequena = 0,1 mV
  • Permite a determinação da amplitude de voltagem das formas de onda do ECG
  • A amplitude correlaciona-se com eventos acoplados eletromecanicamente no ciclo cardíaco:
    • Sem deflexão = sem condução ou contração cardíaca (por exemplo, linha de base isoelétrica)
    • Pequena deflexão = baixa voltagem associada a miocárdio fino (átrios) e contração modesta (por exemplo, onda P)
    • Grande deflexão = alta voltagem associada a miocárdio espesso (ventrículo) e contração forçada (por exemplo, complexo QRS)

Componentes

Um traçado de ECG normal terá vários componentes previsíveis e reprodutíveis correspondentes a eventos eletromecânicos no ciclo cardíaco.

Impulso elétrico da contração cardíaca

• Linha de base isoelétrica:
  • Traçado plano livre de deflexões positivas ou negativas entre ondas e/ou complexos
  • Representa períodos de inatividade elétrica no ciclo cardíaco
• Ondas:
  • Onda P:
    • Representa a despolarização auricular
    • Deflexão positiva nas derivações inferiores/laterais
  • Onda T:
    • Representa a repolarização ventricular
    • Deflexão positiva
• Intervalos:
  • Intervalo PR:
    • Desde o início da onda P até a defleção inicial do complexo QRS
    • Representa o tempo necessário para o impulso elétrico viajar do nó sinusal (SA, pela sigla em inglês) para o nó auriculoventricular (AV, pela sigla em inglês)
  • Intervalo QT:
    • Desde o início do complexo QRS até ao final da onda T
    • Representa a despolarização, contração e repolarização ventricular
  • Intervalo RR:
    • O tempo entre 2 complexos QRS sucessivos
    • Usado para calcular a frequência cardíaca
• Segmentos:
  • Segmento PQ: segmento isoelétrico entre a onda P e a deflexão inicial do complexo QRS
  • Segmento ST: segmento isoelétrico entre a onda S e a deflexão inicial da onda T
  • Segmento TP: linha de base isoelétrica entre a onda T e a deflexão inicial da onda P
• Complexo QRS:
  • Representa a despolarização ventricular
  • Composto por 3 ondas:
    • Onda Q: deflexão negativa
    • Onda R: deflexão positiva
    • Onda S: deflexão negativa
• Dependendo da derivação de ECG monitorizada:
  • Onda QS: A deflexão positiva pode não ser aparente (ou seja, sem onda R).
  • Onda RS: A deflexão negativa pode não ser aparente (ou seja, sem onda Q).
  • Complexo QRS: Despolarização ventricular coletiva independente da presença ou ausência de todos os componentes.

Correlação com acoplamento eletromecânico

• O ciclo elétrico cardíaco começa espontaneamente no nó SA da aurícula direita:
  • ECG: fim do segmento TP, início da onda P
  • Mecânica: aurículas preenchidas por sangue do enchimento venoso passivo:
    • Veia cava: preenche a aurícula direita
    • Veias pulmonares: preenchem a aurícula esquerda
• O impulso elétrico de despolarização espalha-se pelas aurículas através das vias internodais e chega ao nó AV localizado no septo AV:
  • ECG: conclusão da onda P:
    • Os átrios repolarizam-se eletricamente durante as porções ventriculares do ciclo elétrico cardíaco.
    • A repolarização auricular é ocultada pelo complexo QRS no traçado do ECG.
• A atividade elétrica é consideravelmente retardada por células condutoras especializadas nas porções centrais do nó AV:
  • ECG: segmento PQ (linha de base isoelétrica)
  • Mecânica: os ventrículos enchem-se de sangue da contração auricular, as aurículas relaxam e enchem-se passivamente de sangue
• A atividade elétrica é retomada à medida que o impulso cardíaco chega às vias de condução rápida no septo interventricular (feixe auriculoventricular ou feixe de His):
  • ECG: início da onda Q
  • Mecânica: o septo ventricular contrai, continua o enchimento auricular passivo:
    • Válvulas tricúspide/mitral fechadas, cordas tendinosas tensas
    • Os músculos papilares contraem isometricamente para manter a integridade do aparelho tricúspide/mitral
• A atividade elétrica espalha-se em direção ao ápice do coração ao longo dos ramos direito e esquerdo que atravessam as porções mais espessas do miocárdio:
  • ECG: onda R
  • Mecânica: continuação da contração da parede livre ventricular, enchimento auricular passivo:
    • Válvulas tricúspide/mitral “balão” de volta às aurículas
    • Válvulas pulmonares/aórticas abertas
• A atividade elétrica termina nas fibras de Purkinje, penetrando nas porções mais profundas do miocárdio próximo ao endocárdio:
  • ECG: onda S
  • Mecânica: conclusão da contração ventricular, continuação do enchimento auricular passivo
• A atividade elétrica cardíaca-se estabiliza por um período breve:
  • ECG: segmento ST
  • Mecânica: os ventrículos começam a relaxar, o enchimento auricular passivo continua:
    • Válvulas tricúspide/mitral fechadas
    • Válvulas pulmonares/aórticas fechadas
• Repolarização ventricular:
  • ECG: onda T e segmento TP
  • Mecânica: relaxamento ventricular, enchimento auricular passivo continua:
    • Existe um gradiente de pressão entre o enchimento das aurículas e o esvaziamento dos ventrículos
    • Os ventrículos começam a encher passivamente
    • Válvulas tricúspide/mitral parcialmente abertas
• Começa outro ciclo cardíaco

Interpretação Sistemática

1. Calibração (voltagem e velocidade): padrão:
   • Velocidade do papel/traçado = 25 mm/segundo
   • 1 mm (horizontal) = 0,04 segundo
   • 1 mm (vertical) = 0,1 mV
2. Calcular a frequência cardíaca:
   • Cálculo: dividir 300 pelo número de quadrados grandes entre os intervalos RR
   • Frequência cardíaca normal: 60-100/min
3. Determinar o ritmo: critérios de ritmo sinusal normal:
   • Morfologia normal da onda P
   • Um complexo QRS regular após cada onda P
   • Intervalos PR/RR normais e constantes
4. Determinar os intervalos de tempo (PR, QRS, QTC):
   • Cálculo manual medindo blocos horizontais
   • Cálculo eletrónico por máquina/software (geralmente listado no canto superior esquerdo)
   • Intervalo PR 0.12-0,2 segundos
   • Complexo QRS < 0.12 segundos
   • Intervalo QTC 0.30–0.46 segundos
5. Determinar o eixo QRS médio:
   • Direção da deflexão do QRS:
     • Positivo: O vetor elétrico médio viaja em direção ao elétrodo positivo numa determinada derivação.
     • Negativo: O vetor elétrico médio afasta-se do elétrodo positivo numa determinada derivação.
   • Normal: -30°–100°
   • Normalmente positivo na derivação II e derivação aVF
6. Avaliar a morfologia da onda P por tamanho de voltagem e deflexão:
   • Tempo normal < 0,12 segundo
   • Normalmente vertical na derivação II e derivação aVF
7. Avaliar a morfologia e/ou voltagem do QRS:
   • Duração normal < 0,12 segundos
   • A onda R deve transitar em amplitude nas derivações precordiais:
     • Voltagem mais baixa em V1
     • Voltagem mais alta em V6
8. Avaliar a morfologia do segmento ST e da onda T:
   • Segmento ST:
     • Segmento plano e isoelétrico após o complexo QRS, mas antes da onda T
     • Normalmente sem depressão ou elevação
   • Onda T: normalmente concordante com o complexo QRS
9. Comparar com traçados anteriores, se disponíveis.