Edema Pulmonar

Descrição Geral

Definição

Edema pulmonar é a acumulação de excesso de fluido no parênquima pulmonar e nos alvéolos.

Epidemiologia

• Aproximadamente 80,000 casos por 100,000 pessoas com insuficiência cardíaca
• Homens > mulheres
• Mais frequentemente visto em idosos ou doentes críticos

Etiologia

O edema pulmonar é classificado com base na etiologia subjacente.

• Edema pulmonar cardiogénico:
  • Insuficiência cardíaca descompensada:
    • Descontrolo dietético
    • Incumprimento terapêutico
    • Agravamento da função cardíaca
  • Síndrome coronária aguda (SCA)
  • Emergência hipertensiva
  • Arritmia
  • Causa mecânica aguda (por exemplo, doença valvular)
• Edema pulmonar não cardiogénico:
  • ARDS
  • Lesão pulmonar aguda relacionada com transfusões (“TRALI”)
  • Sobrecarga de fluidos relacionada com insuficiência renal
  • Exposição a alta altitude
  • Infeção grave
  • Lesão por inalação
  • Aspiração
  • Quase-afogamento
  • Anafilaxia
  • Reexpansão pulmonar (por exemplo, após toracocentese de grande volume)
  • Medicamentos e drogas
  • Neurogénico
    • Convulsões
    • Traumatismo cranioencefálico
    • Hemorragia intracraniana

Patofisiologia

Forças de Starling

As forças de Starling explicam como o fluido se move do sangue para os espaços extravasculares, o que leva ao edema pulmonar.

• Pressão hidrostática:
  • A pressão hidrostática capilar empurra o fluido para fora do capilar.
  • A pressão hidrostática intersticial empurra o fluido para dentro do capilar.
• Pressão oncótica:
  • A pressão osmótica coloidal plasmática puxa o líquido para dentro do capilar.
  • A pressão osmótica coloidal do fluido intersticial puxa o fluido para fora do capilar.

Edema pulmonar cardiogénico

• Débito cardíaco fraco → ↑ pressão auricular
• ↑ Pressão venosa pulmonar
• ↑ Pressão capilar pulmonar
• O fluido move-se para os espaços intersticiais.
• ↑ Pressão nos espaços intersticiais
• O fluido move-se para os alvéolos.
• ↓ Capacidade de difusão de oxigénio → hipoxia e sintomas

Edema pulmonar não-cardiogénico

Dependendo da etiologia, a causa do edema pulmonar não-cardiogénico pode ser devida a qualquer um dos seguintes fatores:

• ↑ Permeabilidade dos capilares pulmonares
• ↑ Pressão vascular pulmonar
• Desequilíbrio entre a pressão hidrostática e oncótica

Apresentação Clínica

Sintomas

• Aumento da dispneia (particularmente com esforço)
• Perturbação respiratória
• Ortopneia
• Dispneia paroxística noturna
• Tosse:
  • Não-produtiva
  • Expectoração espumada
  • Tingida de sangue

Exame físico

Achados comuns para edema pulmonar:

• Taquipneia
• Taquicardia
• Hipóxia
• Crepitações

Achados sugestivos de uma causa cardiogénica:

• Distensão venosa jugular
• Galope cardíaco
• Refluxo Hepatojugular
• Diaforese
• Edema das extremidades inferiores
• Aumento de peso

Diagnóstico

Raio-x do tórax

A presença de edema pulmonar pode ser vista rapidamente numa radiografia de tórax. Podem estar presentes diferenças subtis, dependendo da etiologia.

Edema pulmonar cardiogénico:

• Distribuição de opacidades:
  • Perihilar (aparência de batuque)
  • Difuso (central e periférico)
• O volume pulmonar pode ser ↓
• Descobertas associadas:
  • Vasos proeminentes; particularmente na parte superior do peito (cefalização)
  • Linhas B de Kerley:
    • Opacidades pulmonares finas e lineares perto da parede torácica
    • Causado por edema intersticial e ↑ drenagem linfática
  • Cardiomegalia
  • Derrames pleurais

Edema pulmonar não-cardiogénico:

• A distribuição das opacidades pode variar:
  • Geralmente mais periférico
  • A aparência de batuque também pode ser vista.
• Broncogramas aéreos podem estar presentes.
• Volume pulmonar normal ou ↑
• Sem cardiomegalia

Investigação de suporte

Os testes podem ser usados para determinar a etiologia subjacente e para descartar uma causa cardíaca.

Avaliação laboratorial:

• ↑ Troponina → SCA
• ↑ Creatinina → insuficiência renal
• ↑ WBC → possível sépsis ou pneumonia
• O BNP normalmente é:
  • Normal em edema pulmonar não-cardiogénico
  • ↑ Na insuficiência cardíaca

Imagens:

• ECG:
  • Mudanças no segmento ST → SCA
  • Arritmia cardíaca
• Ecocardiograma:
  • Avaliar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) → ↓ na insuficiência cardíaca esquerda
  • Avaliar para outras anomalias cardíacas:
    • Tamponamento cardíaco
    • Doença valvular
    • Anomalias de movimento de parede → frequentemente vistas na SCA

Tratamento

O manejo do edema agudo de pulmão está focado em neutralizar os mecanismos fisiológicos comprometidos e tratar a causa subjacente.

• Avaliar sempre as vias aéreas do paciente, a respiração e a circulação à chegada.
• Sente o paciente:
  • Se hemodinamicamente estável
  • Pode proporcionar alguma melhoria nos sintomas
• Fornecer suporte de oxigénio:
  • Cânula nasal para hipóxia leve e não-complicada
  • Máscara facial para uma hipoxia mais moderada
  • Ventilação com pressão positiva não-invasiva para hipoxia mais grave ou aumento do trabalho respiratório.
    • ↑ Recrutamento pulmonar para melhorar a troca de gás
    • Pressão positiva para abrir os alvéolos e evitar o colapso devido ao fluido
    • Opções: pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou pressão positiva nas vias aéreas de bi-nível (BiPAP)
  • Ventilar mecanicamente aqueles sem resposta às opções acima, que estão obnubilados ou que estão em insuficiência respiratória grave.
• Nitroglicerina:
  • Uso em edema pulmonar cardiogénico para redução de pré-carga.
  • Dilata os vasos sanguíneos que ↓ pressão sobre os pulmões
  • Monitorizar para hipotensão.
• Diuréticos:
  • ↑ Produção de urina (remove fluidos do sistema cardiovascular)
  • Pode não ser benéfico em algumas etiologias não-cardiogénicas
• Identificar e tratar a condição subjacente.

Prognóstico

• Depende da etiologia subjacente
• Pacientes com edema pulmonar cardiogénico podem melhorar rapidamente em questão de minutos a uma hora com ação rápida.
• Os pacientes com edema pulmonar não-cardiogénico demoram frequentemente mais tempo a melhorar.

Complicações

• Entubação endotraqueal e ventilação mecânica
• Falência multi-orgânica
• Paragem cardiorrespiratória

Diagnóstico Diferencial

• Pneumonia: infecção do parênquima pulmonar mais frequentemente causada por uma bactéria ou vírus. Pacientes com febre, dispneia e tosse produtiva. As radiografias do tórax geralmente mostram consolidação lobar; no entanto, infiltrados multifocais podem ser vistos em alguns casos. O manejo geralmente envolve antibióticos empíricos, que podem ser adaptados se o organismo causador for identificado. Os antivirais são usados nos casos em que há suspeita de uma causa viral.
• Pneumoconiose: doença profissional resultante da inalação de partículas inorgânicas para os pulmões. Pneumoconiose pode causar inflamação crónica e fibrose. Os pacientes terão dispneia progressiva e tosse seca. Os resultados da radiografia do tórax podem variar dependendo da partícula causadora, mas podem incluir opacidades em vidro despolido, calcificações, nódulos pulmonares e irregularidades pleurais. O tratamento é principalmente sintomático.
• Doença pulmonar intersticial: um grupo de doenças que causam fibrose progressiva dos pulmões. Os pacientes podem estar assintomáticos ou ter um início gradual de dispneia e tosse. Os achados da radiografia do tórax podem variar desde o padrão de infiltração até à localização dentro dos pulmões, dependendo da etiologia. A TC e a biópsia podem ser necessárias para o diagnóstico. O tratamento depende da etiologia, mas pode incluir esteróides e terapias imunossupressoras.
• Hemorragia alveolar difusa: hemorragia pulmonar devido a lesão dos vasos pulmonares. As etiologias podem incluir vasculites sistémicas, infeções pulmonares, exposições tóxicas e distúrbios da coagulação. Os pacientes podem apresentar dispneia, hemoptise ou insuficiência respiratória. Uma radiografia ao tórax mostrará infiltrados alveolares difusos. A broncoscopia confirma o diagnóstico. O tratamento inclui suporte respiratório enquanto a causa subjacente é determinada e tratada.