Antiarrítmicos Classe V

Descrição Geral

Classificação Vaughan-Williams

Esta é a classificação mais frequentemente usada para fármacos antiarrítmicos. Existem 5 classes, baseadas no efeito geral da classe de fármacos (mecanismo de ação):

• Classe I: bloqueadores dos canais de sódio (divididos em 3 subgrupos)
• Classe II: betabloqueadores
• Classe III: bloqueadores dos canais de potássio
• Classe IV: bloqueadores dos canais de cálcio (CCBs, pela sigla em inglês)
• Classe V: agentes diversos que não podem ser categorizados nos grupos acima
  • Não possuem um mecanismo de ação comum.
  • Inclui:
    • Digoxina
    • Adenosina
    • Sulfato de magnésio
    • Atropina

Digoxina

Mecanismo de ação

• ↑ Tónus vagal e ação direta no nó auriculoventricular (NAV):
  • ↑ Período refratário → ↓ velocidade de condução do NAV
  • ↓ Automaticidade do nó sinoauricular (SA)
  • Efeito: ↓ frequência ventricular na presença de arritmias supraventriculares rápidas
• Inibe reversivelmente a Na/K-ATPase dos miócitos, resultando em:
  • ↑ Na intracelular → ↓ Atividade do antiporte de Na-cálcio (Ca) → ↓ Efluxo de Ca
  • ↑ Ca intracelular → ↑ Ligação do Ca a proteínas contráteis → ↑ contratilidade miocárdica
• Pode causar alterações características no ECG em repouso (“efeito digital”):
  • ↑ intervalo PR (devido à ↓ condução auriculoventricular (AV))
  • ↓ intervalo QT
  • As depressões “escavadas” do segmento ST são os achados clássicos
  • Achatamento ou inversões da onda T

Farmacocinética

• Absorção:
  • Vias de administração:
    • Oral
    • IV
  • Absorção passiva não saturável no intestino delgado proximal
  • Os alimentos atrasam a sua absorção.
• Distribuição:
  • Concentrações mais altas no:
    • Coração
    • Fígado
    • Rins
    • Músculo esquelético
  • Atravessa a barreira hematoencefálica e a placenta
• Metabolismo e excreção:
  • Metabolismo hepático mínimo:
    • Aproximadamente 16% de uma dose absorvida é metabolizada em metabolitos ativos.
    • Não interage com o sistema citocromo P450
  • Predominantemente excretada na urina (50%–70% como fármaco inalterado)

Indicações

• Arritmia (para controlo da FC quando outros tratamentos são ineficazes ou contraindicados)
  • Fibrilhação auricular (AFib, pela sigla em inglês) ou flutter auricular (FLA)
  • Taquicardia supraventricular (TSV)
• Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida

Efeitos adversos

• Alterações da condução cardíaca e arritmia
  • Taquicardia auricular paroxística (TAP)
  • Contrações auriculares ou ventriculares prematuras
  • Bloqueio AV
  • Arritmias ventriculares
• Outros:
  • Náuseas e vómitos
  • Erupção cutânea
  • Visão turva
  • Letargia

Contraindicações

• O uso deve ser evitado:
  • Bloqueio AV
  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
  • Fibrilhação ventricular (V-fib, pela sigla em inglês)
  • Alterações eletrolíticas:
    • Hipocaliemia
    • Hipomagnesemia
    • Hipercalcemia
• Utilizar com precaução:
  • Insuficiência renal
  • Doentes idosos
  • Doença da tiroide
  • Síndrome coronária aguda (SCA): pode ↑ as necessidades de oxigénio do miocárdio → isquemia
  • Cardiomiopatia hipertrófica (CMH) com obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo
  • Bloqueio cardíaco de 2º ou 3º grau: a menos que seja colocado um pacemaker

Interações farmacológicas

• ↑ Bloqueio AV/efeito bradicárdico:
  • CCB
  • Beta bloqueadores
  • Dronedarona
  • Lacosamida
• ↑ Risco de toxicidade devido a:
  • ↑ Concentração de digoxina:
    • Amiodarona
    • Quinidina
    • Espironolactona
  • Hipocalemia e/ou hipomagnesemia:
    • Diuréticos da ansa
    • Diuréticos tiazídicos

Adenosina

Química

A adenosina é uma base nucleosídica de purina de ocorrência natural.

Mecanismo de ação

Células nodais cardíacas:

• Recetores de adenosina tipo 1 → ativação da proteína G → bloqueia a adenilil ciclase
• ↓ CAMP → Os canais de Ca tipo L são desativados e os canais K são ativados
• ↓ Influxo de Ca e ↑ efluxo de K → hiperpolarização e supressão do potencial de ação
• Efeito antiarrítmico:
  • ↓ Velocidade de condução NAV
  • ↑ Período refratário NAV
  • É interrompido o circuito de reentrada através do NAV.
  • É restaurado o ritmo sinusal normal.

Células musculares lisas vasculares:

• Recetores de adenosina tipo 2 → ativação da proteína G → estimulação da adenilil ciclase
• ↑ CAMP → ativação da proteína cinase → estimula os canais K → hiperpolarização
• Relaxamento do músculo liso vascular → vasodilatação

Farmacocinética

• Absorção:
  • Via de administração: IV
  • Início imediato
• Metabolismo e excreção:
  • Meia-vida: < 10 segundos
  • Rápida captação celular pelo endotélio vascular e eritrócitos
  • Metabolizada intracelularmente em:
    • AMP
    • Inosina → ácido úrico → excretado pelos rins

Indicações

• Arritmias:
  • Usada na cardioversão da TSV paroxística (TSVP) para ritmo sinusal normal
  • O bloqueio AV transitório pode auxiliar no diagnóstico de uma taquiarritmia causada por AFib ou FLA.
  • Não é eficaz para converter uma AFib ou um FLA
• Auxílio diagnóstico na cintigrafia de perfusão miocárdica:
  • Causa vasodilatação das artérias coronárias → ↑ fluxo sanguíneo nas artérias normais, mas não nas artérias coronárias estenóticas
  • ↓ Captação de tálio-201 em artérias estenóticas → permite a visualização de áreas com fluxo sanguíneo insuficiente

Efeitos adversos

• Sintomas comuns de curta duração:
  • Rubor / Flushing
  • Diaforese
  • Tonturas
  • Dor no peito
  • Náuseas
  • Ansiedade
  • Sensação de morte eminente
• Eventos cardiovasculares:
  • Hipotensão
  • Arritmias transitórias ou de novo:
    • AFib/AFL
    • Bloqueio cardíaco de alto grau
  • Paragem cardíaca
  • Isquemia do miocárdio
  • Acidente vascular cerebral
• Eventos pulmonares:
  • Dispneia
  • Broncoespasmo

Contraindicações

• Hipersensibilidade à adenosina
• Broncoespasmo clinicamente ativo
• Bloqueio AV de 2º ou 3º grau
• Síndrome da doença do nó sinusal (SSS, pela sigla em inglês)
• Bradicardia sintomática
• WPW com pré-excitação AFib/AFL → pode causar degeneração em V-fib

Interações farmacológicas

• ↓ Eficácia da adenosina (antagonistas do recetor de adenosina):
  • Cafeína
  • Teofilina
• ↑ Efeito da adenosina (bloqueio do NAV e/ou efeitos adversos):
  • Carbamazepina
  • Dipiridamol
  • Nicotina
  • Digoxina
  • Verapamil

Sulfato de Magnésio (Mg)

Mecanismo de ação

• O Mg desempenha um papel importante na condução cardíaca, pois afeta vários canais:
  • Na/K-ATPase (cofator)
  • Canais de Ca (blocos)
  • Canais de Na
  • Alguns canais K
• Efeitos:
  • ↓ Influxo de Ca → suprime pós-despolarizações precoces
  • Estabilização da membrana cardíaca
  • ↓ Impulso do nó SA e ↑ tempo de condução

Farmacocinética

A suplementação de magnésio em arritmias é geralmente administrada IV, como sulfato de Mg.

• Início de ação: imediato
• Duração da ação: 30 minutos
• Excreção: renal

Indicações

O magnésio é usado como antiarrítmico em:

• Prolongamentos do intervalo QT e torsades de pointes
• Toxicidade da digoxina
• Outras arritmias induzidas por hipomagnesemia
  • TSV
  • AFib/AFL
  • Taquicardia ventricular/fib V

Efeitos adversos

• Rubor facial
• Hipotensão
• Diminuição dos reflexos
• Depressão respiratória
• Assistolia

Avisos e Precauções

O magnésio deve ser usado com cautela em doentes com:

• Distúrbios neuromusculares, especialmente miastenia gravis (MG) → agrava os sintomas
• Insuficiência renal → hipermagnesemia

Interações farmacológicas

• Gabapentina: ↑ efeito depressivo
• Agentes de bloqueio neuromuscular: ↑ efeito do bloqueio neuromuscular
• BCCs dihidropiridínicos: ↑ risco de hipotensão ou fraqueza muscular

Atropina

Mecanismo de ação

• Antagonista competitivo da acetilcolina nos recetores muscarínicos → bloqueia o efeito vagal no coração
• Isto leva a:
  • ↑ Velocidade de condução NAV
  • ↑ Automatização do nó SA
  • ↑ FC

Farmacocinética

• Absorção:
  • Rápida
  • Bem absorvida
  • Início da ação:
    • IV: quase imediato
    • IM: 15–30 minutos
• Distribuição:
  • Ampla, por todo o corpo
  • Ultrapassa a barreira hematoencefálica
  • Ligação a proteínas: 14%–44%
• Metabolismo: hepático por hidrólise enzimática
• Excreção: urina

Indicações

• Arritmia:
  • Bradiarritmias sintomáticas ou instáveis
  • Geralmente não é eficaz no:
    • Bloqueio AV de 2º grau, Mobitz tipo 2
    • Bloqueio AV de 3º grau
• Outras indicações:
  • Intoxicação por cogumelos que contêm muscarina
  • Intoxicação por organofosforados
  • ↓ Salivação e das secreções respiratórias

Efeitos adversos

• Efeitos anticolinérgicos:
  • Taquicardia
  • Dilatação da pupila e visão turva
  • Xerostomia
  • Obstipação
  • Retenção urinária
  • Anidrose
  • Alucinações e alterações comportamentais
• Hipersensibilidade, incluindo reações anafiláticas

Contraindicações

• Glaucoma de ângulo fechado: pode precipitar glaucoma agudo
• MG: pode precipitar uma crise miasténica

Interações farmacológicas

• Os fármacos seguintes podem aumentar os efeitos anticolinérgicos da atropina:
  • Amantadina
  • Toxina botulínica
  • Glicopirrolato
  • Mirabegrom
• A atropina pode:
  • ↓ A absorção de nitroglicerina
  • ↓ Efeito terapêutico dos inibidores da acetilcolinesterase (AChE)
  • ↑ Efeitos colaterais de obstipação e/ou retenção urinária da:
    • Clozapina
    • Agonistas opióides