Dorsalgia

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

A dorsalgia é uma queixa comum entre os adultos:

• A maioria dos adultos desenvolverá dorsalgia ao longo da sua vida
• Problema musculoesquelético mais comum globalmente
• Uma das principais causas de incapacidade

Fatores de risco

• Obesidade
• Idade
• Sexo feminino
• Tabagismo
• Ocupação (e.g., atividade intensa, trabalho sedentário)
• Psicológico (e.g., somatização, ansiedade, depressão)

Etiologia

• Dorsalgia inespecífica (mais comum): sem condição subjacente
• Mecânico:
  • Tensão muscular
  • Fratura de compressão vertebral
  • Hérnia discal
  • Espondilolistese (deslizamento anterior de uma vértebra em relação à vértebra subjacente)
  • Escoliose e hipercifose
  • Disfunção da articulação sacroilíaca
• Degenerativo:
  • Espondilose (termo não específico para alterações degenerativas da coluna vertebral)
  • Osteoartrose
  • Radiculopatia (disfunção da raiz do nervo espinhal por inflamação, compressão ou dano)
  • Estenose espinhal
  • Compressão da cauda equina
• Infecioso:
  • Abcesso epidural
  • Discite
  • Osteomielite vertebral
• Maligno:
  • Neoplasia da coluna
  • Neoplasia metastática
• Reumatológico:
  • Espondilite anquilosante
  • Artrite reativa
  • Artrite psoriática
  • Espondiloartropatia enteropática
  • Fibromialgia
• Causas extraespinhais:
  • Stress psicológico
  • Pancreatite
  • Nefrolitíase
  • Pielonefrite
  • Aneurisma da aorta abdominal
  • Herpes zoster

Apresentação Clínica

Classificação

A dorsalgia é classificada com base na duração dos sintomas:

• Agudo: sintomas < 4 semanas
• Subagudo: sintomas 4–12 semanas
• Crónico: sintomas > 12 semanas

História

• Caraterísticas da dor:
  • Localização
  • Início e duração
  • Período do dia
  • Qualidade da dor
  • Gravidade
  • Irradiação
  • Fatores de alívio e agravamento
• Sintomas associados:
  • Dormência
  • Parestesia
  • Claudicação
  • Fraqueza muscular
  • Instabilidade da marcha
• Revisão dos sistemas (a lista não é exaustiva):
  • Perda ponderal não intencional → malignidade
  • Febre ou calafrios → infeção
  • Exantema cutâneo → herpes zoster
  • Incontinência urinária ou fecal → compressão da medula espinhal
  • Dor no flanco e sintomas urinários → infeção do trato urinário ou nefrolitíase
• Trauma recente
• Antecedentes médicos:
  • Antecedentes de dorsalgia
  • Consumo de drogas IV
  • Malignidade
  • Doença reumatológica
  • Osteoporose
  • Uso de corticóides e imunossupressão
  • Infeção bacteriana recente
  • Procedimento raquidiano ou epidural
  • Incapacidade
  • Stress social ou psicológico

Mnemónica

As perguntas abertas importantes a serem feitas ao avaliar um doente com dor podem ser memorizadas com a mnemónica OPQRST:

• O: onset (início)
• P: provocation and palliation (fatores desencadeantes e de alívio)
• Q: quality (qualidade da dor)
• R: radiation or region (irradiação ou região)
• S: severity (gravidade)
• T: timing (tempo de evolução)

Exame físico

Exame geral:

• Inspeção:
  • Postura
  • Deformidades
  • Eritema
  • Exantema cutâneo
• Palpação da coluna e dos músculos paraespinhais:
  • Sensibilidade
  • Tónus muscular
  • Edema
  • Assimetria
  • Massas
• Amplitude de movimento (ROM, pela sigla em inglês):
  • Flexão
  • Extensão
  • Flexão lateral
• Exame neurológico para avaliar toda a medula espinhal:
  • Reflexos tendinosos profundos (DTR, pela sigla em inglês)
  • Avaliação da força
  • Sensação (distribuição por dermátomos)
  • Marcha

Manobras específicas:

• Teste de elevação da perna estendida:
  • Deitar o doente em decúbito dorsal e testar as duas pernas.
  • A perna em extensão é elevada passivamente com o pé em dorsiflexão.
  • Resultado: aumento da tensão lombar inferior e da tensão sacro superior-dura.
  • Um teste positivo desencadeia um agravamento da dor radicular na perna elevada.
  • Avalia a radiculopatia lombossagrada (ciática)
• Teste de Patrick:
  • Deitar o doente em decúbito dorsal e instruir para a colocação de um pé no joelho oposto.
  • A anca contralateral é apoiada pelo examinador e é aplicada pressão para baixo sobre joelho em flexão.
  • Um teste positivo desencadeia dor na articulação sacroilíaca.
  • Indica eventual patologia da articulação sacroilíaca

Sinais e sintomas de alarme

Os seguintes sintomas sugerem uma patologia grave e devem suscitar uma avaliação urgente:

• Défices neurológicos:
  • Fraqueza muscular
  • Perturbação da marcha
  • Anestesia em sela
  • Disfunção vesical ou intestinal
• Febre
• Perda ponderal inexplicável
• Dorsalgia noturna severa

Diagnóstico

Imagiologia

A maioria dos doentes com dorsalgia não necessita de exames imagiológicos.

Indicações:

• Trauma agudo
• Sinais ou sintomas de alarme
• Suspeita clínica elevada para infeção ou malignidade:
  • Neoplasia diagnosticada ou suspeita
  • Fatores de risco de infeção:
    • Imunossupressão
    • Consumo de drogas IV
    • Cirurgia recente
    • Trauma penetrante
    • Infeção bacteriana
• Suspeita clínica elevada para condições ameaçadoras da vida:
  • Dor dilacerante aguda na região superior ou média das costas
  • Aorta abdominal > 5 cm (especialmente se sensível) ou défices de pulso nos membros inferiores
  • Alterações gastrointestinais:
    • Sinais peritoneais
    • Sensibilidade abdominal
    • Melenas
    • Hematoquézias
• Dor incapacitante

Modalidades de imagem:

• Radiografia simples:
  • As incidências anteroposterior e lateral geralmente são adequadas.
  • Útil para avaliar:
    • Fraturas osteoporóticas ou de compressão
    • Lesões ósseas líticas (malignidade)
    • Espondilolistese
    • Mau alinhamento
    • Osteoartrose
    • Perda de altura do disco
• RM:
  • A melhor avaliação inicial em doentes que necessitam de imagiologia avançada
  • Útil na avaliação de:
    • Ligamentos
    • Discos intervertebrais
    • Raízes nervosas
    • Forma e tamanho do canal vertebral
    • Medula espinhal
  • Específico e sensível para malignidade e infeção
• A TC é uma opção para os doentes que não podem ser submetidos a RM.

Estudos laboratoriais

• A maioria dos doentes não necessita de estudos laboratoriais.
• A velocidade de hemossedimentação (VS), a PCR e o hemograma completo podem ser úteis na suspeita de etiologia inflamatória ou infeciosa.

Tratamento

Medidas conservadoras

• Educação e tranquilização
• Aplicação de calor ou frio
• Massagem
• Exercício e fisioterapia
• Melhoria da postura
• Acupuntura
• Manipulação da coluna

Tratamento farmacológico

• Terapêutica inicial:
  • AINEs
  • Paracetamol
• Relaxantes musculares (terapêutica de 2.ª linha):
  • Controverso
  • Sedativos (principalmente nos idosos)
  • Mais útil se espasmo muscular associado
  • Idealmente prescrito apenas para terapêutica de curta duração
• Dor intensa ou refratária:
  • Opioides
    • Só adicionado à terapêutica quando os outros analgésicos falham ou estão contraindicados
    • Pode provocar sedação, obstipação e dependência
    • Evicção do uso prolongado.
  • Glucocorticoides:
    • “Burst and taper” (explosão e afunilamento) de corticoides
    • Por vezes usados para a inflamação aguda ou conflito de raízes nervosas com ponte para terapêutica mais definitiva
    • Evicção do uso prolongado.

Procedimentos de intervenção na dor

• Podem ser úteis quando a terapêutica conservadora e a analgesia não foram eficazes
• Opções de injeção:
  • Injeções epidurais (por ordem de especificidade para a geração de dor):
    • Caudal
    • Interlaminal
    • Transforaminal
  • Injeções na articulação facetária
  • Injeções na articulação sacroilíaca
  • Injeções no ponto gatilho
  • Bloqueio de nervos periféricos
• Neuromodulação
  • Estimulação da medula espinhal
  • Estimulação sagrada
  • Estimulação de gânglios das raízes dorsais
• Intervenções percutâneas avançadas:
  • Fusão de articulações sacoilíacas
  • Espaçamento interespinhoso
  • Ablação de nervo intradiscal
  • Cifoplastia

Tratamento cirúrgico

• Apenas necessário numa minoria de doentes
• Indicações:
  • Sintomas refratários e incapacitantes
  • Fraqueza grave ou progressiva
  • Síndrome da cauda equina
  • Infeção (e.g., abcesso epidural)

Relevância Clínica

• Síndrome da cauda equina: compressão das raízes nervosas da coluna lombar. A hérnia do disco intervertebral é a causa mais comum. Outras causas incluem espondilite anquilosante, punção lombar, trauma, tumor maligno/benigno e infeção. Os doentes apresentarão dorsalgia, fraqueza nos membros inferiores, alterações sensoriais (como a anestesia em sela) e disfunção intestinal/vesical. Além do exame físico, a imagiologia irá auxiliar a confirmação do diagnóstico. A cirurgia é necessária para aliviar a compressão das raízes nervosas.
• Neoplasia metastática: Os ossos são locais comuns de metastização. O envolvimento vertebral pode provocar dorsalgia e uma dor súbita e intensa pode indicar a presença de uma fratura patológica. Pode ocorrer uma compressão da medula espinhal ou da raiz nervosa. O diagnóstico pode ser realizado com RM. O tratamento depende da neoplasia, da sua localização e da gravidade dos sintomas. Os cuidados paliativos estão frequentemente recomendados.
• Abcesso espinhal epidural: acumulação de pus no espaço espinhal epidural. Os doentes podem apresentar febre, mal-estar e dorsalgia localizada (com frequente agravamento em decúbito). Se não for tratado, podem ocorrer défices neurológicos por compressão da medula espinhal ou das raízes nervosas. O diagnóstico é feito com RM. O tratamento inclui antibioterapia e aspiração do abcesso. A cirurgia está indicada em doentes com disfunção neurológica.
• Osteomielite vertebral: infeção vertebral que ocorre por disseminação hematogénica, inoculação direta ou disseminação contígua a partir dos tecidos moles adjacentes. O principal sintoma é a dor localizada, exacerbada pela atividade física ou pela percussão no local afetado. A modalidade de imagem preferida para o diagnóstico é a RM. O tratamento inclui antibioterapia. A cirurgia pode estar indicada na instabilidade da coluna vertebral, défices neurológicos, compressão medular ou infeção persistente/em agravamento.
• Fratura de compressão vertebral: frequentemente causada por trauma ou osteoporose. A apresentação clínica inclui dor, frequentemente com irradiação. O movimento agrava a dor e pode estar acompanhada por espasmos musculares. O diagnóstico é feito com exames imagiológicos. O tratamento é geralmente conservador (fisioterapia e analgesia), exceto se evidência de lesão medular associada.
• Estenose espinhal: estreitamento do canal central, do forame neural ou do recesso lateral. A estenose espinal pode ser causada por alterações degenerativas, espondilolistese, hérnia discal, tumores e fraturas. Enquanto que alguns doentes são assintomáticos, outros podem apresentar dorsalgia, claudicação neurogénica, fraqueza e dormência. O diagnóstico é clínico, confirmado com exames imagiológicos. O tratamento inclui fisioterapia e analgesia. A cirurgia é reservada para casos avançados.