Dor Torácica

Descrição Geral

Anatomia

A anatomia do tórax inclui: coração, pulmões, glândulas mamárias e parede torácica.

História clínica

Descrição da dor torácica:

• Início da dor
• Fatores precipitantes / atenuantes
• Qualidade da dor
• Irradiação
• Localização da dor
• Duração

Descrições típicas de dor torácica e respetiva relevância clínica:

• Dor em pressão ou aperto: síndrome coronário agudo (SCA)
• Dor em pontada, que piora com a inspiração: embolia pulmonar ou pneumotórax
• Dor excruciante, em rasgão: dissecção aórtica
• Dor em moinha, constante: rotura esofágica ou pericardite
• Início súbito: dissecção aórtica, embolia pulmonar ou pneumotórax
• Dor que irradia para o braço ou mandíbula: SCA
• Dor que irradia para o dorso: dissecção aórtica
• Diaforese ou náuseas associadas: SCA
• Dispneia associada: SCA, embolia pulmonar ou pneumotórax

Fatores de risco:

• Hipertensão arterial
• Diabetes mellitus
• Doença arterial periférica (DAP)
• Neoplasia maligna
• Válvula aórtica bicúspide (VAB)
• Doenças do tecido conjuntivo
• Gravidez recente
• Trauma recente

Exame objetivo

Alterações dos sinais vitais e respetivas patologias possíveis:

• Febre: rotura esofágica ou embolia pulmonar
• Taquicardia sinusal: embolia pulmonar, tamponamento cardiáco, dissecção aórtica, pneumotórax hipertensivo
• Taquiarritmia: SCA ou embolia pulmonar
• Bradicardia: SCA que afete o sistema de condução
• Taquipneia: embolia pulmonar ou pneumotórax
• Hipotensão arterial: embolia pulmonar, dissecção aórtica, pneumotórax hipertensivo

Exemplos de achados importantes ao exame objetivo:

• Sons respiratórios ausentes: pneumotórax
• Sons cardíacos hipofonéticos: tamponamento cardíaco
• Sopro cardíaco: dissecção aórtica
• Assimetria de pulsos: dissecção aórtica
• Distensão venosa jugular (DVJ): tamponamento cardíaco, pneumotórax
• Edema unilateral: embolia pulmonar
• Sintomas de AVC/défices focais: dissecção aórtica

Diagnóstico

• ECG
• Análises laboratoriais:
  • Hemograma
  • Painel metabólico completo
  • Velocidade de sedimentação (VS) e proteína C reativa (PCR)
• Radiografia de tórax:
  • Alargamento do mediastino: dissecção aórtica, mediastinite
  • Coração de configuração globular: derrame pericárdico
  • Ausência de parênquima pulmonar: pneumotórax
• Outros exames podem ser pedidos com base na suspeita clínica:
  • Troponina seriada: SCA
  • D-dímeros: embolia pulmonar de baixo risco
  • Angio-TC de tórax: embolia pulmonar de risco moderado a alto ou dissecção aórtica
  • Ecocardiograma: pericardite, tamponamento cardíaco, insuficiência cardíaca

Diagnóstico Diferencial

Causas cardiovasculares

• Enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento ST (EAMcSST):
  • Dor tóracica em aperto/de tipo pressão +/- irradiação para o ombro esquerdo
  • Náuseas, vómitos, diaforese, ansiedade, tonturas, síncope
  • ECG: elevação/depressão do segmento ST, inversões da onda T, ondas Q
  • Troponina ↑
  • Tratamento: intervenção coronária percutânea (ICP) emergente, trombolíticos, heparina, aspirina, betabloqueantes adrenérgicos, oxigénio e nitroglicerina.
• Enfarte agudo do miocárdio sem supradesnivelamento ST (EAMsSST)/angina instável:
  • ECG: alterações inespecíficas, incluindo inversões da onda T, depressões do segmento ST
  • Troponina normal ou ↑
  • Tratamento: ICP emergente, trombolíticos, heparina, aspirina, betabloqueantes adrenérgicos, oxigénio e nitroglicerina.
• Disseção aórtica:
  • Dor torácica excruciante, severa, de início súbito e que irradia para o dorso
  • Tensão arterial assimétrica ou ↓, pulsos fracos, síncope, sintomas neurológicos
  • Sopro diastólico de novo
  • Achados de isquemia miocárdica no ECG
  • Tratamento: controlo da tensão arterial (tipo B) ou cirurgia emergente (tipo A)
• Tamponamento cardíaco:
  • Frequência respiratória (FR) ↑, frequência cardíaca (FC) ↑
  • Pulso paradoxal
  • Choque cardiogénico
  • Tríade de Beck: hipotensão arterial, distensão venosa jugular ↑, sons cardíacos hipofonéticos
  • Tratamento: pericardiocentese ou realização de janela pericárdica cirúrgica, ressuscitação com fluidos
• Pericardite:
  • Dor torácica retroesternal, em pontada, pleurítica
  • Agrava com o decúbito, melhora com a flexão anterior do tronco
  • Dor não melhora com nitratos
  • Atrito pericárdico de alta frequência
  • Tratamento: AINEs

Causas gastrointestinais

• Perfuração esofágica:
  • Dor torácica, dor cervical, dor epigástrica (irradiação para o dorso)
  • Dispneia, FR ↑, FC ↑
  • Sinais de sépsis
  • Tríade de Mackler (dor torácica, vómitos, enfisema subcutâneo)
  • Crepitação mediastinal
  • História de endoscopia recente ou episódio de vómitos severos (síndrome de Boerhaave)
  • Tratamento: cirurgia cardiotorácica
• DRGE, esofagite erosiva e doença ulcerosa péptica (DUP):
  • Dor torácica epigástrica, sensação de queimadura, sintomas de refluxo
  • Sintomas agravam com a ingestão de certos alimentos
  • Úlcera duodenal: dor aliviada com a ingestão alimentar, causa ganho de peso
  • Úlcera gástrica: dor exacerbada com a ingestão alimentar, causa perda de peso
  • Hematemese (vómito com sangue vivo ou de cor de café)
  • História de uso excessivo de AINEs
  • Tratamento: inibidores da bomba de protões (IBPs), bloqueadores de H2
• Pancreatite aguda:
  • Náuseas, vómitos
  • Dor epigástrica severa com irradiação para o dorso
  • Dor epigástrica com sinais de rigidez e defesa abdominais
  • Ruídos intestinais hipoativos
  • História de litíase biliar, diabetes mellitus ou uso de álcool
  • Tratamento: nil per os, analgésicos, antieméticos, hidratação EV
• Síndrome de Mallory-Weiss:
  • Dor epigástrica
  • Precedida por episódios repetidos de vómitos intensos
  • Hematemese, hemorragia gastrointestinal, tonturas
  • Tratamento: de suporte, endoscopia e, possivelmente, cirurgia

Causas pulmonares

• Embolia pulmonar:
  • Dor torácica pleurítica, síncope, dispneia, hipoxemia
  • Tosse, hemoptises
  • Edema unilateral da perna ou história de trombose venosa profunda (TVP)
  • Hipotensão, choque
  • Tratamento: trombolíticos, trombectomia
• Pneumotórax hipertensivo:
  • Dor torácica severa, em pontada
  • Dispneia, hipoxemia
  • História de trauma
  • Hiperressonância pulmonar, sons respiratórios ↓, desvio traqueal
  • Taquicardia, hipotensão arterial
  • Tratamento: descompressão com agulha imediata, seguida de colocação de dreno torácico
• Pneumotórax espontâneo:
  • Dor torácica súbita, em pontada, unilateral
  • Frequentemente em jovens magros do sexo masculino
  • Dispneia aguda, hipoxemia
  • Hiperressonância pulmonar, sons respiratórios ↓ no lado afetado
  • História de doença pulmonar, tabagismo
  • Tratamento: colocação de dreno torácico
• Pneumonia:
  • Febre, calafrios, sépsis
  • Tosse, dispneia
  • Hipoxemia
  • Fervores, egofonia
  • Tratamento: dependente da causa infecciosa
• Exacerbação de asma:
  • Dispneia, tosse
  • FC ↑, FR ↑, hipoxemia
  • Sibilos, sons respiratórios ↓ ou ausentes
  • Esforço respiratório ↑
  • Tratamento: inaladores/nebulizadores beta-agonistas de curta ação, corticoesteroides, oxigénio
• Exacerbaçãode doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC):
  • Dispneia, tosse
  • Expetoração purulenta
  • FR ↑, hipoxemia
  • Sibilância difusa, sons respiratórios ↓
  • Esforço respiratório ↑
  • Tratamento: inaladores/nebulizadores beta-agonistas de curta ação, corticoesteroides, oxigénio (+/- antibióticos)
• Derrame pleural:
  • Dor torácica pleurítica unilateral
  • Dispneia
  • Tosse seca e não produtiva
  • Macicez à percussão, sons respiratórios ↓, frémito tátil ↓
  • Atrito pleural
  • Tratamento: de suporte, toracocentese

Outras causas

• Costocondrite:
  • Dor em pontada e bem localizada
  • Reproduzível à palpação da cartilagem costal
  • História de exercício ou esforço físico, ou trauma da parede torácica recentes
  • Tratamento: AINEs, tratamento de suporte
• Herpes zoster agudo:
  • Erupção cutânea maculopapular que evolui para uma erupção vesicular com distribuição de um dermátomo
  • Dor em queimadura
  • Tratamento: antivirais
• Perturbação de pânico:
  • Sensação de aperto torácico, palpitações, FC ↑
  • FR ↑, diaforese, tonturas, parestesias
  • Ansiedade, exposição recente a situação associada a stress
  • Tratamento: ansiolíticos, exercícios de respiração ou atividades redutoras de stress, consulta de psiquiatria
• Dor torácica funcional:
  • Dor ou desconforto torácico retroesternal
  • Diagnóstico de exclusão
  • Tratamento: tranquilizar o paciente, consulta de psiquiatria

Tratamento

Dirigido ao diagnóstico mais provável:

• SCA: oxigénio, nitroglicerina, aspirina, morfina
• Embolia pulmonar: heparina e, possivelmente, ativador do plasminogénio tecidual ((TPa) causa destruição de coágulos) ou trombectomia
• Dissecção aórtica: morfina, beta-bloqueante adrenérgico EV, cirurgia
• Pericardite: AINEs
• Pneumotórax hipertensivo: toracostomia
• Tamponamento pericárdico: pericardiocentese

Patologia e respetiva especialidade a referenciar:

• SCA: cardiologia de intervenção
• Embolia pulmonar: cardiologia de intervenção ou radiologia
• Dissecção aórtica: cirurgia vascular ou cirurgia cardiotorácica
• Pneumotórax hipertensivo: cirurgia cardiotorácica
• Tamponamento cardíaco: cirurgia cardiotorácica
• Rotura esofágica: cirurgia geral ou cirurgia cardiotorácica

Relevância Clínica

• Síndrome coronário agudo: dor anginosa aguda devido à oclusão parcial ou total, de 1 ou mais artérias coronárias. Pode ser identificado um espectro clínico, que inclui 3 entidades: angina instável, EAMsSST e EAMcSST. Estas entidades clínicas podem ser diferenciadas com base nas alterações do ECG e dos marcadores cardíacos.
• Dissecção aórtica: fissura da parede da aorta que causa a separação da parede, forçada pela passagem de sangue. A dissecção da aorta é marcada por dor intensa, caracteristicamente conhecida como uma dor excruciante e em rasgão. A dissecção da aorta é uma emergência médica grave e requer diagnóstico e tratamento urgentes. Os fatores de risco incluem a hipertensão arterial, doenças genéticas e trauma.
• Embolia pulmonar: obstrução mecânica da artéria pulmonar, ou dos seus ramos, por material embólico (nomeadamente um trombo (tromboembolismo pulmonar), ar ou gordura). As características agudas incluem pleurisia, dispneia, hemoptises, taquicardia, taquipneia, hipotensão ou sinais de TVP. O diagnóstico é confirmado pela TC de tórax.
• Tamponamento pericárdico: síndrome clínica causada pela acumulação de líquido no espaço pericárdico, resultando na redução do enchimento ventricular e, consequentemente, num comprometimento hemodinâmico. As características clínicas incluem a tríade de Beck (hipotensão, distensão venosa jugular (DVJ), sons cardíacos hipofonéticos), dispneia, taquicardia e campos pulmonares sem alterações à auscultação.
• Pneumotórax: coleção anómala de ar no espaço pleural, devido a uma laceração pulmonar. Os tipos de pneumotórax incluem o pneumotórax simples (espontâneo) e o pneumotórax hipertensivo. Os achados ao exame objetivo incluem taquipneia, diminuição dos sons respiratórios e hiperressonância pulmonar à percussão. O tratamento compreende a descompressão com agulha e a colocação de dreno torácico.
• Mediastinite: inflamação dos tecidos que compõem a porção medial do tórax, ou mediastino. A mediastinite é, frequentemente, uma complicação de cirurgia cardíaca. As características incluem dor constante e em moinha, febre, taquicardia, drenagem de ferida e secreção purulenta. A radiografia de tórax pode demonstrar um alargamento do mediastino. O tratamente envolve o desbridamento cirúrgico e antibioticoterapia.