Dor na Mão e no Punho

Descrição Geral

História clínica

Até 70% dos casos de dor na mão ou no punho podem ser diagnosticados apenas pela história clínica.

• As manifestações sistémicas podem resultar de doenças sistémicas.
• Trauma recente pode causar lesões agudas e mesmo fraturas (e.g. queda com a mão em extensão → fratura do escafoide, luxação do semilunar ou dissociação escafolunar)
• Localização e descrição da dor
• Movimentos dolorosos
• Profissão do doente e desporto/lazer

Exame físico

• Inspeção
• Amplitude do movimento: pode identificar facilmente uma rutura de tendão
• Examinar a tabaqueira anatómica para detetar fratura do escafoide ou tenossinovite de De Quervain
• Avaliação neurovascular
• Teste de Finkelstein:
  • Distinção entre a tenossinovite de De Quervain e a artrite do primeiro metacarpo
  • Instrução do doente para realizar um desvio cubital do punho enquanto o médico segura o polegar (contra a resistência do examinador)
  • Dor sobre o processo estiloide do rádio é sugestiva de tenossinovite.

Avaliação diagnóstica

• Radiografia:
  • Frequentemente, é negativa perante fraturas agudas.
  • Imagens radiográficas diferidas podem confirmar o diagnóstico retrospetivamente.
• Tomografia computorizada (TC): confirma a não consolidação de uma fratura, necrose avascular e fraturas agudas
• Ressonância magnética (RM): superior às outras modalidades imagiológicas na visualização de tecidos moles, tais como ligamentos e tendões
• Estudos de condução nervosa: estudo diagnóstico no caso de neuropatias compressivas (e.g. síndrome do túnel cárpico/ síndrome do túnel cubital)
• Análises sanguíneas: solicitadas se suspeita de causas sistémicas
  • Hemograma
  • Ensaios autoimunes
  • Testes de função renal e hepática

Diagnóstico Diferencial

Causas mecânicas

• Fraturas: antecedentes de trauma recente e desconforto focal sobre determinada(s) estrutura(s) óssea(s)
  • Fratura do escafoide:
    • Osso do carpo mais frequentemente fraturado
    • Antecedentes de queda com a mão em extensão
    • Desconforto à palpação da tabaqueira anatómica
    • A fratura pode não ser imediatamente visível na radiografia
    • Para confirmação precoce do diagnóstico, realizar uma TC ou RM, ou repetir a radiografia em 2 semanas
    • Elevado risco de não consolidação da fratura e de necrose avascular (osteonecrose) por irrigação sanguínea retrógrada a partir de um ramo da artéria radial
    • O tratamento inclui tala para polegar spica durante 2 semanas (posteriormente repetir a radiografia), imobilização com gesso para fraturas sem desvio ou abordagem cirúrgica para fraturas com desvio.
  • Fratura do 5º metacarpo (fratura do boxer): lesão clássica que ocorre quando se atinge um objeto com o punho cerrado
  • Fratura do gancho do uncinado: pode provocar lesão do nervo cubital
• Luxações:
  • Luxação do semilunar: pode provocar compressão aguda do nervo mediano → síndrome do túnel cárpico
• Tenossinovite de De Quervain:
  • Tendinite ou tenossinovite por compressão dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar
  • O doente apresenta dor no rádio distal.
  • Classicamente afeta recém-mães que seguram os recém-nascidos com o polegar estendido (abdução e extensão), mas antecedentes de uso excessivo não são necessários.
  • Diagnóstico:
    • Teste de Finkelstein: Com o antebraço em posição neutra, colocá-lo sobre uma mesa com a mão pendurada na margem. O médico deve realizar um desvio cubital passivo e lento da mão, estender o polegar e proceder à sua flexão sobre a palma da mão. O teste é positivo se o doente apresentar agravamento da dor sobre o processo estiloide do rádio, quando se solicita que realize um desvio radial contra a resistência imposta pelo examinador.
    • A ecografia pode revelar espessamento sinovial.
  • O tratamento inclui:
    • Colocação de tala (adesão terapêutica inconsistente)
    • Repouso (e.g. imobilização para restringir movimentos que agravam o quadro)
    • Injeção de esteroides.

Causas neurológicas

• Síndrome do túnel cárpico:
  • Mononeuropatia periférica, que afeta o punho/ mão, causada pela compressão do nervo mediano no túnel cárpico, profundamente ao retináculo dos flexores (aka ligamento transverso do carpo)
  • Apresenta-se com alterações sensoriais (e.g., formigueiro, dormência) e/ou fraqueza na superfície palmar do polegar, dedo indicador, dedo médio e metade radial do dedo anular
• Síndrome do túnel cubital:
  • Mononeuropatia periférica que afeta a mão/ pulso causada pela compressão do nervo cubital, dentro do túnel cubital, no cotovelo medial
  • Apresenta-se com perturbações sensoriais (e.g., dor, formigueiro, dormência) e/ou fraqueza da superfície palmar da metade cubital do dedo anular e do dedo mindinho
• Síndrome de compressão do desfiladeiro torácico
  • Grupo de patologias que envolvem a compressão de estruturas neurovasculares, como os vasos subclávios ou o plexo braquial, quando atravessam da região cervical inferior para a axila
  • O desfiladeiro torácico é composto pelos músculos escalenos, pela primeira costela e pela clavícula
  • Pode ser causado por trauma, tumor ou presença de uma costela cervical
  • Resulta em compromisso neurovascular, que pode afetar a sensibilidade e/ou a força do pulso e da mão

Causas sistémicas

• Amiloidose:
  • Distúrbio de missfolding proteico, no qual as proteínas geralmente são subprodutos de outros processos patológicos, depositando-se e acumulando-se em determinados tecidos
  • Pode contribuir para neuropatias de compressão
  • Pode contribuir para o desenvolvimento de neuropatia periférica, na ausência de fisiologia compressiva
• Leucemia: proliferação desregulada de glóbulos brancos que pode resultar em dor na mão por invasão óssea e metástase
• Mieloma múltiplo: pode resultar em dor na mão pela existência de lesões ósseas líticas
• Osteomielite: infeção óssea mais frequentemente causada por Staphylococcus aureus
• Neuropatia periférica:
  • Lesão do nervo periférico que se apresenta como:
    • Perda sensitiva distal
    • Parestesias
    • Disestesias
    • Fraqueza
  • Pode ser causada por condições sistémicas, tais como a diabetes mellitus ou o défice vitamínico
• Síndrome da dor regional complexa (CRPS, pela sigla em inglês): condição dolorosa neuropática/ nociplástica, caraterizada pela existência de dor mais intensa ou de duração superior à expectável pela lesão causadora
• Patologias reumatológicas: A inflamação sinovial é responsável pela dor que o doente pode experienciar.
  • Artrite reumatoide: poliartrite inflamatória que se apresenta com dor em articulações quentes e de consistência esponjosa ao toque; associada a deformidade ósseas características
  • Lúpus eritematoso sistémico (LES): patologia inflamatória crónica caraterizada pelo envolvimento clínico da pele, articulações, rins, células sanguíneas e sistema nervoso central
  • Fenómeno de Raynaud: resposta vascular exagerada dos dedos a temperaturas frias ou stress emocional que resulta numa sequência de isquemia, hipóxia e hiperemia digital.
• Osteoartrose: a forma mais comum de artrose, por desgaste progressivo da cartilagem articular e das estruturas articulares circundantes com inflamação mínima

Tratamento

Inicialmente, diagnosticar e tratar a patologia subjacente. Os princípios gerais do tratamento da dor na mão e no punho baseiam-se e orientam-se segundo o princípio RICE, explicado de seguida:

• Rest (Repouso):
  • Imobilização da mão envolvida de forma apropriada à condição (e.g. fratura, tendinopatia)
  • Formação do tecido cicatricial, que consolida as porções separadas de uma estrutura, com evicção de danos adicionais
  • O mais utilizado é o gesso distal ao cotovelo
• Ice (Aplicação de gelo):
  • O seu efeito baseia-se na indução de vasoconstrição
  • Reduz o nível de inflamação e limita a formação de hematoma
• Compression (Compressão):
  • Reduz a quantidade de fluido ou sangue acumulados em edema e hematomas
• Elevation (Elevação do membro) :
  • Diminui a pressão hidrostática
  • Melhora a drenagem e reduz o edema

Relevância Clínica

As seguintes patologias são possíveis etiologias de dor na mão e no punho:

• Síndrome do túnel cárpico: O túnel cárpico é constituído anteriormente pelo retináculo dos flexores e posteriormente pelos ossos do carpo. O nervo mediano e os tendões do flexor longo dos dedos atingem os dedos através do túnel cárpico. A síndrome do túnel cárpico ocorre por estenose do túnel e subsequente compressão das estruturas que o atravessam, particularmente o nervo mediano.
• Lesão do nervo cubital: O nervo cubital pode ser lesionado em várias localizações, incluindo pelo gancho do uncinado fraturado ou luxado. As caraterísticas desta lesão incluem a perda de sensibilidade no quarto e quinto dedos da mão, fraqueza que agrava com a atividade física e mão em garra.
• Síndrome do desfiladeiro torácico: A síndrome do desfiladeiro torácico é causada pela compressão das estruturas neurovasculares no desfiladeiro torácico, sobretudo as que atravessam o triângulo interescalénico. Os sinais e sintomas são desencadeados consoante as estruturas envolvidas (i.e., sintomas neurogénicos, arteriais e venosos). A síndrome é classificada com base nas estruturas envolvidas.
• Osteoartrose: doença degenerativa da cartilagem articular, juntamente com o osso subcondral e outras estruturas articulares. A osteoartrose é o tipo mais comum de doença articular e a principal causa de incapacidade em idosos. Os principais fatores de risco para a osteoartrose são a história familiar da doença, sexo feminino, trauma prévio na articulação envolvida, envelhecimento e obesidade.
• Artrite reumatoide: doença inflamatória sistémica crónica com progressão em estadios. A doença baseia-se numa inflamação da membrana sinovial (i.e., a camada interna da cápsula articular). Atribuível à sinovite, pode cursar com doenças secundárias, tais como a artrite, a bursite ou a tenossinovite.
• Lúpus eritematoso sistémico: doença autoimune com uma grande variabilidade de sinais e sintomas. Os sintomas variam de manifestações leves a graves, o que pode dificultar o diagnóstico. O lúpus eritematoso sistémico pode afetar todas as articulações do corpo, pelo que os doentes podem apresentar dor articular, incluindo dor no punho/ mão.