Dor Crónica no Ombro

Descrição Geral

Epidemiologia

• A dor no ombro é responsável por cerca de 10%–20% de todas as queixas musculoesqueléticas.
• Incidência anual: 15 por cada 1.000 indivíduos nos cuidados de saúde primários.
• No ano 2000, as queixas relacionadas com o ombro nos Estados Unidos totalizaram US $7.000.000.000.

Etiologia

• Fatores de risco:
  • Idade:
    • < 40: lesões por uso excessivo, instabilidade ou lesão do labrum
    • > 40: rutura da coifa dos rotadores, capsulite adesiva, osteoartrose (OA) ou patologia do bicípite
  • Atividades recreativas ou vocacionais
  • Antecedentes de trauma prévio
• Causas intrínsecas: dor surge a partir do complexo articular do ombro:
  • Mais comum: distúrbios relacionados com a coifa dos rotadores (e.g., rutura da coifa dos rotadores, tendinopatia, bursite, conflito)
  • Comum:
    • Distúrbios da articulação glenoumeral (e.g., OA glenoumeral, capsulite adesiva)
    • Tendinopatia ou rutura do bicípite
    • OA da articulação acromioclavicular
    • Lesões do labrum
  • Menos comum: doenças inflamatórias (e.g., artrite reumatóide, gota, pseudogota, artrite séptica, polimialgia reumática)
• Causas extrínsecas:
  • Neurológicas:
    • Radiculopatia cervical
    • Plexopatia braquial
    • Herpes zoster
    • Síndrome do desfiladeiro torácico (TOS, pela sigla em inglês)
  • Cardiovasculares/pulmonares:
    • Enfarte agudo do miocárdio
    • Angina pectoris
    • Dissecção aórtica
    • Embolia pulmonar (EP)
    • Tumor de Pancoast (tumor do ápice pulmonar)
    • Outras doenças malignas
    • Trombose vascular
  • Abdominais:
    • Irradiação para o ombro esquerdo: rutura esplénica (sinal de Kehr)
    • Irradiação para o ombro direito: distúrbios da vesícula biliar ou hepáticos (por exemplo, colecistite, abcesso)
    • Irradiação para qualquer ombro: abdominal (por exemplo, abcesso, hemorragia, rutura visceral, pancreatite) ou doenças esofágicas

Anatomia do complexo articular do ombro

• O complexo articular do ombro é composto por múltiplas articulações, ossos, ligamentos e tendões.
• A articulação glenoumeral apresenta a maior mobilidade de todas as articulações do corpo.
• Articulação glenoumeral:
  • Limitadores passivos:
    • Cápsula articular
    • Ligamentos glenoumerais
    • Labrum glenoidal
  • Estabilizadores ativos:
    • Músculos da coifa dos rotadores
    • Músculos periescapulares
• Músculos da coifa dos rotadores
  • Estabilizadores ativos:
    • Supraespinhoso
    • Infraespinhoso
    • Redondo menor
    • Subescapular
  • Envolvem a cabeça do úmero
  • Estabilizam a articulação enquanto permitem o movimento
  • O supraespinhoso é o tendão da coifa dos rotadores mais frequentemente rompido.
• O complexo articular do ombro também inclui:
  • Articulação acromioclavicular
  • Articulação esternoclavicular
  • Articulação escapulotorácica
  • Cabeça longa do tendão do bicípite
• A avaliação da coluna cervical constitui uma parte da avaliação da dor no ombro.
• O exame neurovascular completo é essencial após um trauma no membro superior.

Mnemónica (do inglês):

SITS: Supraspinatus (supraespinhoso), Infraspinatus (infraespinhoso), Teres minor (redondo menor), Subscapularis (subescapular)

Avaliação da Dor Crónica no Ombro

História

• Dor por > 6 meses
• História prévia de lesão, trauma ou cirurgia do ombro
• A história e os padrões de dor são importantes no diagnóstico da patologia do ombro.
• Localização da dor:
  • Lateral: patologia da coifa dos rotadores, síndrome do conflito do ombro
  • Anterior: tendão do bicípite
  • Superior: patologia da articulação acromioclavicular
• Dor noturna: patologia da coifa dos rotadores
• Etiologia da coluna cervical:
  • Dor periescapular
  • Dor ou dormência distal ao cotovelo

Exame físico

• Exposição do ombro
• Comparação com o lado não afetado
• Inspeção/observação:
  • Atrofia/assimetria:
    • A atrofia pode ser observada em ruturas crónicas da coifa dos rotadores.
    • A atrofia do supraespinhoso e do infraespinhoso pode ser secundária à paralisia do nervo supraescapular.
  • Escápula alada (paralisia do nervo torácico longo)
• Avaliação da coluna cervical: considerar sempre lesão associada.
• Amplitude de movimento (ROM, pela sigla em inglês) ativa e passiva:
  • A ROM pode ser avaliada com o doente sentado ou em decúbito dorsal.
  • Diminuição da ROM passiva: capsulite adesiva versus OA
  • Avaliação do movimento escapular: pesquisar discinesia da escápula ou escápula alada (assimetria do movimento).
• Palpação:
  • Inclui a palpação de:
    • Coluna cervical
    • Articulação esternoclavicular
    • Articulação acromioclavicular
    • Articulação glenoumeral
    • Úmero proximal
  • Avaliação da temperatura e do edema.
  • Avaliação da crepitação.
• Exame neurológico e vascular:
  • Avaliação do plexo braquial
  • Pesquisa de TOS
  • Avaliação de trombose por esforço vascular (i.e., atletas/trabalhadores que realizam movimentos acima da cabeça)

Imagiologia

A imagiologia pode ser útil para apoiar ou confirmar o diagnóstico:

• Radiografias simples:
  • AP do ombro
  • AP da glenoide
  • Incidência escapular em Y
  • Incidência axilar
• RM ou ecografia para casos mais complexos

Causas Importantes e Tratamento da Dor Subaguda ou Crónica no Ombro

Patologia da coifa dos rotadores

• Tendinopatia ou tendinite da coifa dos rotadores:
  • Uma das causas mais comuns de dor no ombro
  • Os tendões da coifa dos rotadores (sobretudo o supraespinhoso devido à sua posição anatómica) sofrem compressão no espaço subacromial com abdução do ombro.
  • Caraterísticas semelhantes às da síndrome do conflito do ombro
    • Dor com a abdução e com a elevação do membro superior superiormente à cabeça
    • Frequentemente associado a dor noturna
  • O diagnóstico é clínico.
  • As radiografias geralmente são normais e podem incluir calcificações no tendão.
  • A RM pode estar indicada para excluir rutura significativa da coifa dos rotadores.
  • Tratamento:
    • Modificação das atividades: fisioterapia para fortalecimento da coifa dos rotadores, da ROM e da estabilidade do ombro
    • Considerar injeções de corticosteroides para controlo álgico
    • Avaliação cirúrgica em casos persistentes.
• Síndrome do conflito do ombro:
  • Etiologia:
    • Movimentos repetitivos de elevação do membro superior acima da cabeça
    • Calcificação do ligamento coracoacromial
    • Bursite subacromial
    • Tendinite ou tendinose do supraespinhoso
    • Qualquer alteração que condicione um estreitamento adicional do espaço subacromial
  • Caraterísticas semelhantes à tendinopatia da coifa dos rotadores:
    • Dor com a abdução e com a elevação do membro superior superiormente à cabeça
    • Frequentemente associada a dor noturna
  • O diagnóstico é clínico.
  • O raio-X geralmente é normal, embora possa apresentar uma calcificação do tendão.
  • A RM geralmente não está indicada.
  • Tratamento:
    • Modificação das atividades: fisioterapia para fortalecimento da coifa dos rotadores e da ROM
    • Considerar injeção de corticosteroides para controlo álgico
    • Avaliação cirúrgica para casos persistentes
• Rutura do tendão da coifa dos rotadores:
  • Geralmente, a idade é útil na classificação da rutura:
    • Doentes mais jovens usualmente apresentam ruturas agudas.
    • Doentes mais velhos frequentemente apresentam ruturas degenerativas.
    • Nota: um número significativo de doentes > 60 anos apresenta ruturas degenerativas assintomáticas da coifa dos rotadores em RM.
  • O supraespinhoso é o tendão que mais frequente sofre rutura na coifa dos rotadores.
  • Caraterísticas:
    • Fraqueza no ombro com dor semelhante quando o membro superior é elevado superiormente à cabeça ou quando é movimentado para posterior
    • Frequentemente incómodo no período noturno
  • Realizar o exame físico e avaliar a força muscular específica para rutura do tendão da coifa dos rotadores.
  • O diagnóstico inicial é baseado na avaliação clínica.
  • A RM permite a confirmação do diagnóstico.
  • Tratamento:
    • Baseado em diversos fatores: idade, duração dos sintomas, rutura parcial ou total e comorbilidades
    • Uma rutura total geralmente requer tratamento cirúrgico.
    • Uma rutura parcial pode ser abordada com fisioterapia.

Outras patologias do ombro

Tendinopatia ou rutura do bicípite:

• Patologia degenerativa que afeta a cabeça longa do bicípite braquial
• Elevação repetitiva e superiormente à cabeça → irritação, microrruturas, tendinopatia → dano nos tendões do bicípite
• O doente refere dor na região anterior do ombro e fraqueza.
• Agravamento com a elevação e levantamento de pesos
• O inchaço resultante assemelha-se ao músculo do “Popeye” ao exame físico.
• Tratamento:
  • A maioria não requer tratamento cirúrgico.
  • O tratamento cirúrgico pode ser realizado em doentes mais jovens ou por motivos estéticos.

Dor na articulação acromioclavicular:

• A articulação acromioclavicular é um local comum de doença articular degenerativa (DJD, pela sigla em inglês) com o ↑ idade ou com trauma prévio.
• Exame objetivo: dor à palpação da articulação, teste de adução cruzada do braço positivo.
• Radiografia simples: DJD da articulação acromioclavicular
• Tratamento: injeções articulares de corticosteroides e avaliação cirúrgica

Patologia da articulação esternoclavicular:

• A apresentação pode incluir subluxação ou DJD.
• O tratamento é sintomático.

Capsulite adesiva (ombro congelado):

• Ombro doloroso com frequente perda da ROM incapacitante
• Autolimitado, mas pode ser prolongado (2-3 anos)
• Mais frequente nas 5.ª e 6.ª décadas de vida; mulheres > homens
• A fisiopatologia exata ainda não é totalmente compreendida.
• Associada a diabetes, hipotiroidismo ou imobilização
• Restrição dolorosa do movimento ativo e passivo do ombro
• O diagnóstico é clínico.
• 3 fases:
  • Fase inicial: dor e perda do movimento
  • Fase intermédia: rigidez, perda severa da ROM, ↓ na dor
  • Fase de recuperação: melhoria progressiva do movimento
• Exame físico:
  • ↓ dolorosa da ROM com o movimento ativo e passivo do ombro
  • ↓ marcada da rotação externa
• Radiologia:
  • Radiografia (geralmente normal)
  • A RM (que geralmente não é necessária) pode evidenciar sinais mínimos de edema e de espessamento ligamentar.
• Tratamento:
  • Ausência de consenso no tratamento ideal
  • Fisioterapia, glucocorticoides, injeções e cirurgia são utilizados, com obtenção de resultados variáveis.
    

OA glenoumeral:

• Local infrequente para OA primária
• Frequentemente associada a trauma à distância ou grandes ruturas da coifa dos rotadores: na ausência de qualquer trauma prévio, devem ser consideradas alterações metabólicas.
• Início gradual de dor anterior/profunda no ombro e ↓ da ROM
• Exame físico:
  • ↓ da ROM frequentemente associada a crepitação
  • Desenvolvimento frequente de atrofia do ombro
• Diagnóstico:
  • A radiografia é usada para confirmação diagnóstica.
  • Uma avaliação laboratorial pode ser necessária para exclusão de outros diagnósticos.
• Tratamento:
  • Fisioterapia, AINEs, terapêutica tópica
  • Terapêutica com injeções
  • Abordagem cirúrgica: substituição da articulação

Instabilidade crónica do ombro:

• Pode ser secundária a luxações/subluxações traumáticas prévias
• Apresentação frequente com sintomas de instabilidade
• Episódios de “braço morto”
• Diagnóstico:
  • Sinais de hiperlaxidão generalizada
  • Sinal do sulco positivo
  • Sinais de mobilidade aumentada
• Tratamento:
  • A fisioterapia é a base do tratamento.
  • Avaliação cirúrgica indicada em situações persistentes

Lesão de rutura do labrum superior de anterior para posterior (SLAP):

• Lesão do labrum glenoidal (SLAP, pela sigla em inglês)
• Etiologia: mais frequente em trauma ou atletas que realizam movimentos repetitivos de elevação do membro superior acima da cabeça
• Manifestações clínicas: dor ou desconforto em moedeira (sobretudo em movimentos acima da cabeça ou mudanças de velocidade) nos atletas previamente mencionados
• Imagiologia:
  • Radiografia simples para exclusão de outras causas
  • RM para confirmação do diagnóstico
• Classificação:
  • Tipo I: desgaste degenerativo do labrum com inserção intacta do bicípite
  • Tipo II: desprendimento da inserção do bicípite
  • Tipo III: rutura em alça de balde com inserção intacta do bicípite
  • Tipo IV: rutura em alça de balde com desprendimento da inserção do bicípite
• Tratamento:
  • A maioria das lesões do tipo I não têm indicação cirúrgica (i.e., AINEs e fisioterapia).
  • Considerar avaliação cirúrgica perante dor persistente.
  • Fatores adicionais:
    • Idade do doente
    • Atleta que realiza movimentos repetitivos acima da cabeça
    • Requisitos funcionais

Relevância Clínica

• Síndrome do desfiladeiro torácico (TOS, pela sigla em inglês): termo amplo aplicado a um espetro de síndromes relacionadas à região do desfiladeiro torácico, que inclui a compressão ou irritação de elementos do plexo braquial, artéria subclávia ou veia subclávia. O diagnóstico é baseado na clínica e é apoiado pela radiografia e uma série de manobras de provocação. O tratamento pode ser médico e cirúrgico.
• Dor aguda no ombro: frequentemente causada por lesões agudas do ombro, incluindo lesões da articulação acromioclavicular, fraturas da clavícula, luxações glenoumerais, fraturas do úmero proximal e ruturas da coifa dos rotadores. O tratamento inclui o controlo da dor e varia de acordo com o diagnóstico.
• Hipotiroidismo: doença caraterizada pela deficiência de hormonas tiroideias. As hormonas tiroideias são essenciais nos processos metabólicos e no desenvolvimento do cérebro e de outros órgãos. O diagnóstico é realizado através de testes de função tiroideia, que apresentam um aumento da hormona estimulante da tiróide e uma diminuição da tiroxina livre (T4). O tratamento baseia-se em substituição com T4 sintético. O hipotiroidismo também está associado a capsulite adesiva.
• Síndrome de Ehlers-Danlos: grupo heterogéneo de doenças hereditárias do tecido conjuntivo caraterizadas pela hiperextensibilidade da pele, hipermobilidade articular e fragilidade da pele e do tecido conjuntivo. A síndrome resulta de defeitos genéticos que afetam o processamento e a síntese de colagénio. O diagnóstico é clínico, mas confirmado com testes genéticos. Não existe nenhum tratamento curativo.
• Osteoartrose: a forma mais comum de artrose por destruição da cartilagem e alterações do osso subcondral. Os doentes apresentam dor articular gradual, rigidez e diminuição da ROM. O diagnóstico é clínico e suportado por achados radiográficos articulares. O tratamento inclui medidas conservadoras, analgesia, injeções intra-articulares de glucocorticoides e cirurgia para doença avançada.