Doenças Hipertensivas da Gravidez

Descrição Geral

Classificação e definições

• A hipertensão traduz-se numa PA elevada:
  • PA sistólica ≥ 140 mm Hg; e/ou
  • PA diastólica ≥ 90 mm Hg
• A hipertensão crónica é diagnosticada com < 20 semanas de gestação (WGA, pela sigla em inglês).
• A hipertensão gestacional é diagnosticada com ≥ 20 WGA, desde que a PA fosse normal anteriormente.
• A pré-eclâmpsia/eclâmpsia/HELLP é um espectro da hipertensão gestacional com proteinúria e/ou lesão de órgão-alvo:
  • Pré-eclâmpsia sem critérios de gravidade:
    • Anteriormente referida como “pré-eclâmpsia leve”
    • Hipertensão gestacional com proteinúria
    • Sem sinais ou sintomas que sugiram lesão de orgão-alvo
  • Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade:
    • Anteriormente referida como “pré-eclâmpsia severa”
    • Hipertensão gestacional com sintomas adicionais ou resultados laboratoriais que sugeriram lesão de orgão-alvo
  • Eclâmpsia: pré-eclâmpsia com convulsões
  • Síndrome HELLP: pré-eclâmpsia com hemólise, diminuição da contagem plaquetária, e/ou disfunção hepática

Epidemiologia

• As doenças hipertensivas complicam 5%–10% das gestações.
• Hipertensão crónica:
  • Ocorre em 1% das gestações
  • 20%-25% das mulheres com hipertensão crónica desenvolvem pré-eclâmpsia durante a gravidez.
• Hipertensão gestacional: ocorre em 5%-6% das gestações
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia/HELLP:
  • Ocorrem em 2%–8% de todas as gestações
  • A incidência é 1,5 a 2 vezes maior na primeira gravidez.
• 70% das mulheres com crise eclâmptica irão sofrer de complicações maternas, com morbilidade que pode chegar aos 14%.

Fatores de risco

• Fatores de alto risco:
  • História de pré-eclâmpsia
  • Situações que reduzem o fluxo sanguíneo uteroplacentário e/ou causam doença vascular:
    • História de hipertensão crónica
    • Diabetes
    • Doença renal
    • Doenças autoimunes
  • Gestação múltipla
• Fatores de risco moderado:
  • Nuliparidade
  • > 10 anos entre gestações
  • IMC > 30
  • Baixo estatuto socioeconómico
  • Raça afro-americana
  • História familiar de pré-eclâmpsia em familiar de 1º grau
  • Idade materna avançada (≥ 35 anos no momento do parto)
  • Restrição de crescimento fetal (RCF)

Fisiopatologia

Hipertensão na gravidez

A fisiopatologia completa das doenças hipertensivas na gravidez não é completamente compreendida, mas a maioria das teorias envolve o tópico da invasão endotelial citotrofoblástica.

Pré-eclâmpsia e síndrome de HELLP

• Fisiopatologia esperada da pré-eclâmpsia:
  • Remodelação defeituosa das artérias espirais no endométrio →
  • Hipoperfusão placentária →
  • Libertação de numerosos fatores placentários para a circulação materna →
  • Vasoconstrição sistémica e disfunção endotelial →
  • Hipertensão →
  • Proteinúria e/ou lesão de órgãos-alvo
• HELLP é uma extensão da pré-eclâmpsia
  • Pode estar intimamente relacionada com a síndrome hemolítico-urémica atípica
  • Fisiopatologia esperadada da síndrome de HELLP:
    • Lesão endotelial com depósitos de fibrina →
    • Microangiopatia trombótica →
    • Anemia hemolítica microangiopática (AHMA) + inflamação hepática + ativação e consumo de plaquetas →
    • Trombocitopenia + elevação das enzimas hepáticas

Eclâmpsia

• Mal compreendida, mas frequentemente considerada multifatorial
• Acredita-se que as convulsões sejam causadas por vasoespasmo cerebral e edema cerebral.
• A encefalopatia hipertensiva também pode desempenhar um papel importante.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Estas condições são todas diagnosticadas usando critérios clínicos definidos. Estes incluem o momento da apresentação, a PA, a presença ou ausência de proteinúria e a presença de sintomas ou resultados laboratoriais sugestivos de lesão de órgão-alvo.

Hipertensão crónica

• Assintomática
• Critérios da PA:
  • PA sistólica  ≥ 140 mm Hg e/ou
  • PA diastólica ≥ 90 mm Hg
  • Medida em 2 ocasiões distintas, com pelo menos 4 horas de intervalo
• Começa antes da 20ª WGA
• Presente frequentemente antes da gravidez
• Sem proteinúria de novo ou lesão de orgão-alvo
• As doentes podem desenvolver pré-eclâmpsia sobreposta se ocorrer um aumento significativo da PA ou se evidência de lesão de orgão-alvo de novo.

Hipertensão gestacional

• Assintomática
• PA sistólica > 140 mmHg e/ou PA diastólica > 90 mmHg
• Começa durante ou após a 20ª WGA
• Sem história de hipertensão preexistente
• Sem proteinúria
• Sem lesão de órgão-alvo

Pré-eclâmpsia SEM critérios de gravidade

Hipertensão gestacional com proteinúria:

• Assintomática
• Ocorre entre a 20º WGA e até às 6 semanas pós-parto.
• Critérios de hipertensão (em 2 leituras, com pelo menos 4 horas de intervalo):
  • PA sistólica ≥ 140 mm Hg, mas < 160 mm Hg; e/ou
  • PA diastólica ≥ 90 mm Hg, mas < 110 mm Hg
• Critérios de proteinúria:
  • Amostra de urina de 24 horas ≥ 300 mg de proteína ou
  • Relação proteína/creatinina em urina ocasional única ≥ 0,3
  • Tira-teste de ≥ 2+ (usar somente se os outros métodos quantitativos não estiverem disponíveis)

Pré-eclâmpsia COM critérios de gravidade

Hipertensão gestacional com leituras de PA ainda mais elevadas e/ou sinais/sintomas de lesão de órgão-alvo:

• Frequentemente (mas nem sempre) sintomática
• Ocorre entre a 20º WGA e até às 6 semanas pós-parto
• Critérios de diagnóstico #1: PA de “grau severo” com proteinúria (os mesmos critérios de proteinúria acima referidos):
  • PA sistólica ≥ 160 mm Hg; e/ou
  • PA diastólica ≥ 110 mm Hg
  • Não é necessário esperar 4 horas para confirmar o diagnóstico, antes de iniciar o tratamento
• Critérios de diagnóstico #2: PA de “grau ligeiro” (140-159 mm Hg/90-109 mm Hg) e pelo menos 1 dos seguintes critérios (sinais/sintomas de potencial lesão de órgão-alvo) com ou sem proteinúria:
  • Critérios laboratoriais:
    • Trombocitopenia (plaquetas < 100.000)
    • Dano hepático (AST/ALT> 2 vezes o limite superior do normal)
    • Insuficiência renal (o dobro da creatinina basal ou > 1,1 mg/dL)
  • Sintomas cerebrais
    • Cefaleia severa
    • Alteração do estado de consciência
  • Sintomas visuais
    • Escotoma
    • Fotofobia
    • Visão turva
    • Cegueira temporária
  • Edema pulmonar: apresentação com dispneia; confirmado com radiografia do tórax
  • Dor epigástrica e/ou QSD
• Outros potenciais achados (não-diagnósticos):
  • Edema periférico
  • Náuseas/vómitos
  • Oligúria
  • AVC

Eclâmpsia

• Manifestação convulsiva de distúrbios hipertensivos relacionados com a gravidez.
• As convulsões podem ser:
  • Tónico-clónicas generalizadas
  • Focais
  • Multifocais
• As convulsões são frequentemente precedidas por sinais premonitórios (e.g., cefaleias, alterações da visão)
• Mais de ⅓ dos indivíduos não demonstram achados clássicos de pré-eclâmpsia antes da 1ª convulsão
• Os mesmos sintomas potenciais que a pré-eclâmpsia com critérios de gravidade

Síndrome de HELLP

Forma severa de pré-eclâmpsia com:

• Hemólise
  • Sintomas:
    • Palidez
    • Mal-estar
  • Resultados laboratoriais:
    • ↑ LDH (> 2x o limite superior da normalidade)
    • ↑ Bilirrubina
    • Esquizócitos no esfregaço de sangue
    • Anemia
• Enzimas hepáticas (Liver) elevadas
  • Sintomas:
    • Dor QSD
    • Náuseas e vómitos
  • Resultados laboratoriais: ↑ AST e /ou AST (> 2x o limite superior da normalidade)
  • Pode causar hematoma hepático que sofre rutura→ hemoperitoneu
• Plaquetas baixas (Low):
  • Sintomas: A hemorragia clínica é possível mas pouco comum.
  • Resultados laboratoriais: Trombocitopenia (< 100.000)

Para as enfermarias: avaliação clínica prática

Procurar doenças hipertensivas da gravidez na clínica ou num ambiente de emergência:

• Verificar a PA.
• Perguntar sobre os “sintomas chave de pré-eclâmpsia”:
  • Cefaleias
  • Falta de ar
  • Alterações visuais
  • Dor QSD
• Solicitar análises laboratoriais para avaliar a presença de pré-eclâmpsia:
  • Rácio proteína: creatinina numa amostra de urina isolada
  • Hemograma completo
  • LDH
  • Análises hepáticas: AST, ALT
  • Testes de função renal: creatinina
• Confirmar o bem-estar fetal, normalmente com uma cardiotocografia fetal (NST, pela sigla em inglês).
• Iniciar a recolha de urina de 24 horas se o diagnóstico não for claro.

Tratamento

O tratamento definitivo da hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia e HELLP é o parto.

Prevenção

• Quando está presente 1 fator de alto risco ou ≥ 2 fatores de risco moderado
• Profilaxia com 81 mg de aspirina, com início entre as 12 e as 28 semanas, de forma contínua até ao parto.

Abordagem da pressão arterial

A pressão arterial deve ser controlada com agentes anti-hipertensores.

• As terapias de 1ª linha para controlo da PA incluem:
  • Labetalol
  • Hidralazina
  • Nifedipina
• A nitroglicerina pode ser usada no edema pulmonar.
• Fármacos teratogénicos para PA (contraindicados na gravidez):
  • IECAs (inibidores da enzima conversora de angiotensina)
  • ARAs (antagonistas dos recetores de aldosterona)
  • Antagonistas dos recetores de mineralocorticoides

Abordagem anteparto

• Os protocolos exatos variam consoante o diagnóstico e a idade gestacional
• Avaliar o bem estar-fetal:
  • Cardiotocografia seriada (NST, pela sigla em inglês)
  • Ecografias seriadas para:
    • Crescimento fetal
    • Avaliação por doppler do fluxo sanguíneo placentário
  • Avaliações regulares da progressão da doença:
    • Pressão arterial
    • Questionar acerca do surgimento de sintomas chave de pré-eclâmpsia
    • Análises laboratoriais para avaliar a presença de pré-eclâmpsia

Momento do parto

• O momento é ditado pelo controlo da pressão arterial e pela severidade da doença. Em geral, o parto (quer por indução, quer por cesariana (CD, pela sigla em inglês) deve seguir os timings seguintes:
  • Hipertensão crónica: 37ª-40ª WGA.
  • Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia sem critérios de severidade: 37ª WGA
• Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade e síndrome de HELLP:
  • No momento do diagnóstico se ≥ 34 WGA.
  • Com base no senso clínico se < 34 WGA.
• Eclâmpsia: no momento do diagnóstico, independentemente da idade gestacional.
• Nota: Se se antecipar um parto pré-termo, está indicado um curso de corticoesteroides para promover a maturidade pulmonar fetal.

Abordagem intraparto

Em todos os doentes:

• Abordagem obstétrica intraparto padrão
• Monitorização fetal contínua cardiotocográfica
• Atenção cuidadosa à administração de fluidos → as doentes apresentam risco ↑ de edema pulmonar
• Monitorizar e tratar com anti-hipertensores intravenosos, se pressão arterial de “grau severo”:
  • Labetalol IV
  • Hidralazina IV

Profilaxia das crises convulsivas:

• Indicada se:
  • Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade
  • Síndrome de HELLP
  • Eclâmpsia
• Geralmente não indicada se:
  • Hipertensão crónica
  • Hipertensão gestacional
  • Pré-eclâmpsia sem critérios de gravidade
• Medicação: sulfato de magnésio como infusão IV contínua
  • Contra-indicações: miastenia gravis
  • Intervalo terapêutico: níveis de magnésio entre 4,8-8,4 mg/dL
  • Requer ajuste da dose na insuficiência renal
  • Sinais/sintomas de toxicidade do magnésio:
    • Perda dos reflexos tendinosos profundos (ocorre entre 8,5-12 mg/dL)
    • Dificuldade respiratória (ocorre paralisia pulmonar entre 12-16 mg/dL)
    • Paragem cardíaca (ocorre a > 30 mg/dL)
  • Antídoto: gluconato de cálcio

Abordagem da pré-eclâmpsia

• Cuidados maternos:
  • Colocar a doente em posição lateral
  • Dar O2 suplementar
  • Proteger a doente de traumatismos (e.g., elevar proteções laterais da cama)
  • Tratar a hipertensão grave (se presente) com anti-hipertensores IV
• Sulfato de magnésio (IV se o acesso estiver disponível, IM se não existir acesso IV)
• Início imediato do trabalho de parto
• A via de parto (indução do parto versus CD) depende da estabilidade da mãe, da idade gestacional, das avaliações do bem-estar fetal e da situação clínica geral
• Nota: A bradicardia fetal pode durar até 5 minutos após uma convulsão

Complicações

Complicações maternas

• Hemorragia intracraniana
• Edema pulmonar
• Insuficiência renal
• Coagulopatia (e.g. CID)
• ↑ Risco de doença a longo prazo:
  • Doença cardiovascular e cerebrovascular
  • Diabetes

Complicações fetais

• RCF
• Oligoâmnios
• Descolamento prematuro da placenta
• Estado fetal não tranquilizador com necessidade de CD
• Parto pré-termo

Comparação das Doenças Hipertensivas da Gravidez