Doença Ulcerosa Péptica

Descrição Geral

Definição

Uma úlcera péptica é um defeito da mucosa na parede do estômago ou duodeno que atinge a muscularis mucosa.

Epidemiologia

• Incidência:
  • Doença ulcerosa péptica (DUP) não complicada: 1 caso por 1.000 pessoas-ano na população em geral
  • Complicações de DUP: 0,7 casos por 1.000 pessoas-ano na população em geral
• Úlceras duodenais > Úlceras gástricas (3:1)
• Afeta homens e mulheres de igual forma
• As úlceras duodenais ocorrem, em média, 2 décadas antes das úlceras gástricas.
• As taxas de DUP têm caído nas últimas décadas.

Etiologia

• Infeção:
  • Helicobacter pyloriou H. pylori (mais comum):
    • 80%–90% úlceras duodenais
    • 70%–80% úlceras gástricas
  • Vírus:
    • Vírus Herpes simplex (HSV)
    • Citomegalovírus (CMV)
  • Infeções raras:
    • Tuberculose (TB)
    • Sífilis
    • Mucormicose
• Fármacos:
  • Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs; mais comum)
  • Fármacos associados a DUP ou que implicam risco aumentado de DUP pela combinação com AINEs:
    • Bisfosfonatos
    • Clopidogrel
    • Corticoides
    • Espironolactona
  • Quimioterapia
  • Sirolimus
  • Micofenolato mofetil
  • Cloreto de Potássio
• Hormonal:
  • Gastrinoma (Síndrome de Zollinger-Ellison)
  • Hiperplasia / hiperfunção das células G do antro (gastrite)
• Pós-cirurgia:
  • Exclusão do antro
  • Bypass gástrico
• Isquemia: uso de cocaína
• Doenças crónicas descompensadas:
  • Cirrose
  • Insuficiência renal
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
  • Estadia prolongada na unidade de cuidados intensivos (UCI) por qualquer motivo
• Idiopática
• Outras causas raras:
  • Pâncreas anular
  • Sarcoidose
  • Doença de Crohn
  • Radiação

Fatores de risco

Em muitos casos, as etiologias listadas não são suficientes para desenvolver DUP. Fatores de risco que contribuem para o desenvolvimento de DUP:

• Tabagismo
• Álcool
• Stress (por doença grave, psicológico)
• Dieta
• Predisposição genética
• Grupos sanguíneos A e O

Fisiopatologia

Localização anatómica das úlceras

• Úlcera duodenal: úlcera localizada no duodeno, geralmente no bulbo duodenal (1ª parte)
• Úlcera gástrica: úlcera no revestimento do estômago, geralmente na curvatura menor, perto da junção entre a mucosa do fundo e do antro (ou tipo I)

Fisiopatologia

• Estômago e duodeno:
  • Normalmente expostos a um ambiente tóxico (ácido + pepsina)
  • O desequilíbrio entre os agentes agressores e os mecanismos de defesa leva à DUP.
• Defesas que previnem a lesão da mucosa:
  • Camada de muco, bicarbonato e fosfolípidos
  • Camada epitelial (cuja reparação é regulada pelas prostaglandinas)
  • Defesas subepiteliais (fluxo sanguíneo da mucosa para fornecimento de nutrientes e oxigénio bem como eliminação dos agentes nocivos)
• Mecanismos dos agentes agressores:
  • Secreção de ácido gástrico aumentada:
    • Gastrite ou inflamação por H. pylori: ↑ ácido gástrico, inibe a somatostatina, ↓ muco
    • Inibição da COX 1 pelos AINEs → ↓ prostaglandinas (↓ muco, ↓ fluxo sanguíneo da mucosa, ↓ proliferação epitelial)
    • Inibição da COX 2 pelos AINEs → atrasa a cicatrização
  • Secreção duodenal de bicarbonato diminuída (em doentes com úlceras duodenais)
  • Efeitos de outras etiologias ou fatores de risco:
    • Tabagismo → ↑ secreção de ácido, ↓ prostaglandinas
    • Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) → ↑ gastrina
    • Lesão cerebral → aumento da pressão intracraniana → sobrestimulação do nervo vago → ↑ ácido gástrico (Úlcera de Cushing)
    • Queimadura (stress) → volume reduzido e necrose celular → descamação da mucosa gástrica → disfunção da barreira ( Úlcera de Curling )

Apresentação Clínica

Assintomática

• 70% dos doentes com DUP
• Adultos mais velhos
• Doentes a tomar AINEs
• As complicações, como hemorragia ou perfuração, podem ser a 1ª manifestação clínica, sem sintomas antecedentes.

Sintomática

• Dor abdominal:
  • Epigástrica com irradiação para os quadrantes superiores esquerdo ou direito
  • Por vezes irradia para as costas
  • Dor clássica de úlcera duodenal: 2–5 horas após a refeição e durante a noite (quando o ácido é secretado na ausência de alimentos)
  • Por vezes exacerbada pela alimentação (úlceras do canal pilórico)
• Outros sintomas:
  • Náuseas / vómitos
  • Saciedade precoce
  • Sensação de plenitude / meteorismo pós-prandial
  • Eructações
  • Melenas
  • Hematémese

Diagnóstico

História

Revisão dos fatores de risco mais comuns:

• Utilização de AINEs / aspirina
• Utilização concomitante de fármacos de alto risco
• Doença crónica subjacente
• Cirurgia ou irradiação gástrica prévias

Estudo laboratorial

• Anemia (hemorragia oculta e / ou má absorção de ferro)
• Níveis elevados de gastrina em jejum (se houver suspeita de Síndrome de Zollinger-Ellison)

Endoscopia Digestiva Alta (EDA)

• Exame de diagnóstico mais preciso
• Achados:
  • Úlcera gástrica:
    • Lesões discretas da mucosa, geralmente solitárias, com base lisa e com aspeto “punched-out”.
    • As lesões benignas têm bordas arredondadas e lisas (em oposição às bordas irregulares observadas nas lesões malignas).
    • Geralmente na curvatura menor
  • Úlcera duodenal:
    • Pequenas lesões da mucosa, frequentemente <1 cm
    • Observadas geralmente na 1ª parte do duodeno
• Indicações para biópsia:
  • Suspeita de malignidade (massa ulcerada, margens irregulares, pregas anormais da mucosa)
  • Qualquer úlcera gástrica em áreas de elevada incidência de cancro gástrico
  • Se houver suspeita de etiologia incomum (por exemplo, sarcoidose)
  • Biópsia da mucosa gástrica do antro e do corpo (para além da própria úlcera) para deteção de H. pylori

Testes para o H. pylori

• Não invasivos:
  • Teste do antigénio fecal:
    • Para diagnóstico inicial
    • Para confirmar a erradicação
  • Teste respiratório da ureia:
    • O doente ingere ureia marcada radioativamente por via oral.
    • A urease produzida pelo H. pylori divide a ureia e liberta CO₂ .
    • O CO₂ radioativo é detetado na respiração.
  • Serologia:
    • Deteção da IgG sérica contra o H. pylori
    • Baixa precisão
    • A IgG permanece positiva após a erradicação.
• Invasivos (requerem uma amostra da mucosa gástrica):
  • Teste rápido da urease:
    • A urease produzida pelo H. pylori liberta amónia a partir da ureia.
    • O pH alcalino altera a cor de um reagente de pH.
  • Histologia:
    • A precisão é melhorada por colorações (imunohistoquímicas, corante de Giemsa)
    • Veem-se bacilos gram-negativos curvos e flagelados.
  • Cultura e sensibilidade da bactéria

Tratamento

Modificação de fatores de risco

• Descontinuar os AINEs.
• Cessação tabágica e do consumo de álcool e drogas.
• Dieta pouco condimentada e de fácil digestão

Fármacos

• Erradicação do H. pylori:
  • Combinação de um esquema de antibióticos com inibidores da bomba de protões (IBPs):
    • Terapêutica tripla: IBP + claritromicina + amoxicilina ou metronidazol
    • Terapêutica quádrupla com bismuto: IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol
  • Confirmar a erradicação do H. pylori após o tratamento.
• IBPs:
  • Úlceras não complicadas:
    • Administrado por 2 semanas (mais antibioterapia para H. pylori se positivo)
    • Mais tempo se o doente tiver indicação para tratamento de manutenção
  • Úlceras complicadas (hemorragia, penetração, obstrução ou perfuração):
    • Úlcera duodenal: 4-8 semanas
    • Úlcera gástrica: 8-12 semanas (necessária confirmação da cicatrização da úlcera)
    • Mais tempo se o doente tiver indicação para tratamento de manutenção
  • Tratamento de manutenção:
    • Se os AINEs ou aspirina necessitam de ser continuados
    • Úlcera gigante (> 2 cm)
    • H. pylori negativo, úlceras AINE-negativas
    • DUP recorrente (> 2 / ano)

Repetição da endoscopia

• Úlceras duodenais:
  • Normalmente não é necessária
  • Se os sintomas persistirem com tratamento > 4 semanas
  • Se houver evidência de hemorragia ativa
• Úlceras gástricas:
  • Sintomas persistentes apesar de 8 a 12 semanas de tratamento médico
  • Etiologia não esclarecida
  • Úlcera gigante (> 2 cm)
  • Úlcera suspeita de malignidade na 1ª endoscopia (mesmo com a biópsia negativa).
  • Evidência de hemorragia ativa
  • Falência na erradicação da infeção por H. pylori
  • Fatores de risco para cancro gástrico:
    • Idade > 50
    • H. pylori
    • História familiar
    • Imigrantes de áreas endémicas (Japão, Coreia)
    • Atrofia gástrica, metaplasia / displasia, adenoma

Tratamento cirúrgico

• Pouco comum porque o tratamento médico é muito eficaz
• Indicações para cirurgia:
  • Tratamento das complicações:
    • Hemorragia
    • Perfuração
    • Obstrução do trato de saída gástrico
  • DUP refratária ao tratamento médico
  • Não adesão ou efeitos adversos intoleráveis dos fármacos
• Princípios cirúrgicos:
  • Prevenir complicações da úlcera: resseção da úlcera
  • Reduzir a secreção de ácido: vagotomia, antrectomia
  • Minimizar os distúrbios fisiológicos pós-operatórios: piloroplastia para facilitar o esvaziamento gástrico após a vagotomia
• Procedimentos:
  • Vagotomia altamente seletiva: apenas são seccionados os ramos vagais que estimulam a secreção de ácido.
  • Vagotomia e drenagem (piloroplastia ou gastrojejunostomia)
  • Procedimentos que envolvem a resseção parcial do estômago:
    • Vagotomia e antrectomia: remove a porção do estômago produtora de ácido
    • Gastrectomia parcial: remove a porção do estômago que contém a úlcera gástrica
    • Reconstrução necessária na gastrectomia parcial: por anastomose gastroduodenal (Billroth I) ou gastrojejunal (Billroth II)

Complicações

Hemorragia gastrointestinal

• Os doentes apresentam-se com hematemeses e / ou melenas.
• Pode ser crónica / de baixo grau e apresentar-se como anemia
• A hemorragia aguda é, geralmente, intervencionada endoscopicamente.
• Lesão de Dieulafoy: malformação vascular no estômago (submucosa) que ulcera e causa hemorragia maciça
• A cirurgia pode ser necessária se não for possível o controlo endoscópico.

Perfuração

• Um defeito da espessura total da parede do estômago que permite a saída de conteúdo para a cavidade peritoneal
• Início súbito de dor abdominal difusa e intensa, peritonite e taquicardia
• É necessária cirurgia emergente.

Penetração

• Uma úlcera pode perfurar a parede e:
  • Involver órgãos adjacentes (e.g., pâncreas)
  • Originar uma perfuração contida (e.g., sem fuga de conteúdo para a cavidade peritoneal devido a aderências)
• Os sintomas não são tão pronunciados como numa perfuração livre; início subagudo
• Frequentemente resulta na formação de um abcesso ou em fístulas para os órgãos adjacentes (cólon, árvore biliar, vasos sanguíneos)

Obstrução do trato de saída gástrico

• Obstrução mecânica pela inflamação e cicatrização / fibrose peri-pilórica
• O tratamento de primeira linha é a erradicação do H. pylori e IBP.
• Dilatação endoscópica se falência do tratamento médico
• Cirurgia como último recurso

Cancro gástrico

• Adenocarcinoma
• MALToma (tecido linfóide associado à mucosa)
• Ambos associados à infeção crónica e gastrite atrófica por H. pylori

Diagnóstico Diferencial

• Doença de refluxo gastroesofágico (DRGE): pode-se apresentar com regurgitação, sensação de ardor epigástrico / subesternal, indigestão e eructação recorrentes. O mecanismo da doença envolve um relaxamento inapropriado do esfíncter esofágico inferior. A doença de refluxo gastroesofágico pode causar dano na mucosa do esófago distal devido à exposição ao ácido gástrico.
• Cancro gástrico: pode ser assintomático nos estadios iniciais, mas geralmente apresenta-se com meteorismo, saciedade precoce, disfagia, perda ponderal e fadiga relacionada com o cancro. O diagnóstico é feito por endoscopia com biópsia.
• Gastrite: inflamação da mucosa gástrica. A infeção por H. pylori é também a etiologia mais comum. A gastrite pode coexistir com a DUP e apresenta-se com dor epigástrica, náuseas e dispépsia. A endoscopia pode mostrar irritação / atrofia da mucosa, mas sem ulcerações de toda a espessura da parede.
• Colecistite / colelitíase: cálculos biliares que obstruem o ducto cístico com ou sem inflamação da vesícula biliar associada. A apresentação mais comum é a dor no quadrante superior direito e epigástrica, náuseas e vómitos. Frequentemente associadas a dor à palpação do quadrante superior direito ou subcostal. O diagnóstico é feito por ecografia.
• Gastroenterite viral: doença aguda auto-limitada associada a dor abdominal difusa, vómitos e diarreia. Também pode estar associada a febre. A diarreia aquosa é uma caraterística típica.
• Pancreatite: inflamação do pâncreas. A pancreatite pode ser aguda ou crónica e geralmente cursa com dor epigástrica com irradiação dorsal, náuseas, vómitos e distensão abdominal /meteorismo. As análises sanguíneas mostrarão níveis elevados de amilase e lipase.
• Síndrome coronária aguda: apresenta-se com dor torácica, sendo geralmente descrita como um aperto pré-cordial que pode irradiar para o pescoço, ombro, mandíbula, dorso, abdómen superior ou qualquer um dos membros superiores. A síndrome coronária aguda pode, por vezes, apresentar-se sobretudo como dor subesternal / epigástrica, pelo que é importante manter um alto índice de suspeição. Um eletrocardiograma irá revelar alterações devido à isquemia / enfarte do miocárdio.