Doença Renal Poliquística Autossómica Recessiva

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

A doença renal poliquística (PKD) afeta cerca de 500.000 pessoas nos Estados Unidos. A doença renal poliquística autossómica recessiva (ARPKD) (anteriormente conhecida como PKD infantil), é um dos 2 principais tipos de PKD.

• Prevalência: 1 por 20.000 nados vivos
• ⅓ presente antes de 1 ano de vida
• ⅓ presente entre 1–20 anos
• ⅓ presente depois dos 20 anos

Etiologia

• ARPKD: autossómico recessivo
• Uma mutação no:
  • PKHD1 no cromossoma 6p21 OU:
    • Codifica fibrocistina (proteína da grande membrana integral) encontrada nos ductos coletores corticais e medulares do rim e nas células do ducto biliar hepático
    • Defeito na fibrocistina → disfunção dos cílios renais
  • DZIP1L (menos comum):
    • Localizado no segundo “locus” para ARPKD
    • A apresentação inclui rins hiperecogénicos aumentados e hipertensão arterial

Apresentação Clínica

Manifestações gerais

As manifestações variam com a idade e afetam:

• Rins:
  • Dilatações quísticas dos ductos coletores
  • Microquistos <2 mm de tamanho
  • Função renal afetada
• Sistema hepatobiliar: dilatação do ducto biliar intra-hepático e fibrose hepática

Pré-natal e neonatal

• Pode ser detetado no período pré-natal (por volta das 24 semanas de gestação):
  • Rins aumentados
  • Podem ser observados quistos renais.
  • Oligoamnios e ausência de urina na bexiga fetal
• Sequência de Potter, devido a oligoamnios severo e ao efeito compressivo de rins aumentados:
  • Deformidades posicionais dos membros
  • Anomalias craniofaciais
  • Hipoplasia pulmonar
  • Condicionamento do crescimento
  • Dificuldades na alimentação
• Manifestações renais:
  • Abdómen protuberante devido a rins aumentados bilateralmente
  • Insuficiência renal crónica ou mesmo doença renal em estadio terminal (ESRD)
  • Hipertensão arterial
  • Hiponatremia
• Dificuldade respiratória: observada em 50% dos pacientes devido a insuficiência pulmonar e hipoplasia

Infância

Nos primeiros 3 anos, os sobreviventes do período neonatal experimentam uma melhoria temporária da função renal, seguida de um declínio.

• Manifestações renais:
  • Abdómen protuberante devido a rins aumentados bilateralmente
  • Poliúria e polidipsia (geralmente os primeiros sinais de insuficiência renal)
  • Hipertensão arterial
  • Acidose metabólica
  • Infeções recorrentes do trato urinário (ITUs)
  • Anomalias urinárias, como:
    • Proteinúria
    • Glucosúria
    • Hiperfosfatúria
    • Excreção aumentada de magnésio na urina
  • Progressão para DRC:
    • Formação de quistos e fibrose
    • Diminuição da função renal
• Manifestações hepáticas:
  • Pode ser uma característica proeminente da ARPKD em doentes que se apresentam com idade mais avançada
  • Pode-se apresentar com hepatomegalia
  • Fibrose hepática congénita
  • Insuficiência hepática
  • Hipertensão portal
• Outros achados: condicionamento do crescimento e desenvolvimento neurológico, hipertrofia ventricular esquerda

Diagnóstico

Exame objetivo

• Avaliar para síndrome de Potter.
• Avaliar a presença de rins palpáveis.
• Desconforto abdominal à palpação
• Avaliar as manifestações pulmonares ou hepáticas da doença.

Imagiologia

• Ecografia abdominal:
  • Rins:
    • Rins hiperecogénicos aumentados bilateralmente
    • Diferenciação corticomedular pobre
    • Numerosos quistos minúsculos e dilatação ductal
  • Fígado:
    • Hepatomegalia
    • Quistos hiperecogénicos
    • Dilatação dos ductos biliares principais e ductos intra-hepáticos periféricos
• Ressonância magnética ou tomografia computorizada (TC) para caracterização adicional da doença, ou se achados ecográficos inconclusivos:
  • RM: aumento renal com microquistos num padrão radial hiperintenso no córtex e medula
  • TC: não é a escolha inicial devido à radiação

Testes genéticos

• O diagnóstico é inconclusivo após a obtenção da imagiologia.
• Diagnóstico pré-natal
• Aconselhamento genético (determinar os portadores familiares da mutação no gene PKHD1)

Tratamento e Prognóstico

Abordagem do tratamento

Tratamento pré-natal (se detetado precocemente):

• Monitorização com ecografia a cada 2-3 semanas (verificar o tamanho renal e o volume de líquido amniótico)
• Planeamento de terapia intensiva neonatal

Tratamento neonatal:

• Cuidados de suporte respiratório (em caso de dificuldade respiratória devido a hipoplasia pulmonar)
• Ventilação mecânica
• Monitorizar / controlar a função renal e eletrólitos séricos
• Inibidor ACE para hipertensão
• Restrição de fluidos para hiponatremia
• Alimentação com sonda nasogástrica para dificuldades de alimentação
• Diálise se ESRD
• Nefrectomia se absolutamente necessária para a sobrevivência

Infância e tratamento infantil:

• Monitorizar a função renal.
• Monitorizar do estado hepático:
  • Verificar a existência de sinais de hipertensão portal.
  • Ecografia abdominal anual
• Pode exigir alimentação suplementar para intolerância alimentar e crescimento
• Inibidor da ECA ou ARA para controlo da pressão arterial
• Tratar complicações (por exemplo, ITU)
• Transplante de rim para ESRD
• Pode ser necessário um transplante hepático

Prognóstico

• Afetado principalmente pelo grau de envolvimento renal e hepático (geralmente dependente da idade de apresentação)
• Pior prognóstico (taxa de mortalidade de 30%): apresentação em recém-nascido com doença renal grave e insuficiência pulmonar
• Sobrevivência após o primeiro mês:> 80% de sobrevivência após os 15 anos

Comparação

Os 2 tipos principais de PKD são a doença renal poliquística autossómica dominante (ADPKD) e a ARPKD.

Diagnóstico Diferencial

• Quistos simples benignos múltiplos: quistos renais assintomáticos encontrados em crianças. Os quistos aumentam em número com a idade. Doentes sem PKD geralmente não apresentam hematúria macroscópica, dor no flanco ou insuficiência renal. É recomendado tratamento conservador.
• Doença quística renal adquirida: a doença renal crónica está frequentemente associada ao desenvolvimento de múltiplos pequenos quistos bilateralmente. Os quistos são geralmente pequenos (< 0,5 cm) e os doentes não têm história familiar. Os rins têm contorno liso e são de tamanho pequeno a normal. Não são observadas manifestações extra-renais associadas.
• Quistos renais e síndrome da diabetes: associados à mutação do gene TCF2; caracterizado por início de diabetes nos jovens e quistos renais. Outros achados incluem enzimas hepáticas anormais, ácido úrico elevado e malformações pancreáticas. A função renal varia desde uma redução leve a ESRD.
• Nefronoftise: doença autossómica recessiva associada à disfunção dos cílios primários, corpos basais e centrossomas. Observa-se na ecografia rim ecogénico com perda da diferenciação corticomedular. Contudo, o tamanho renal é geralmente normal ou ligeiramente pequeno. Também pode ser encontrada fibrose hepática.
• Complexo de esclerose tuberosa autossómica dominante: múltiplos quistos renais bilaterais. Outros achados incluem angiomiolipomas renais, angiofibromas faciais, máculas hipomelanóticas e hamartomas nodulares retinais. O diagnóstico é baseado em achados clínicos e testes genéticos (mutação patogénica TSC1 ou TSC2).
• Rim displásico multiquístico: forma grave de doença renal quística; os rins enchem-se de quistos sem tecido renal. A maioria dos casos é unilateral (meninos são mais afetados). O diagnóstico é feito com ecografia pré-natal. A maioria dos rins afetados sofre involução e, portanto, é recomendada uma observação e acompanhamento a longo prazo.