Doença Óssea de Paget

Descrição Geral

Definição

A doença óssea de Paget (DOP, também conhecida como osteíte deformante) é um distúrbio do metabolismo ósseo que afeta o esqueleto em envelhecimento.

Epidemiologia

• 2º distúrbio ósseo metabólico mais comum, depois da osteoporose
• Mais comum após os 55 anos de idade
• Predominância masculina 3:2
• Variações geográficas na prevalência:
  • Estados Unidos: 1% da população > 40 anos
  • Mais comum na Europa (exceto na Escandinávia), na Austrália e na Nova Zelândia, com uma média de 3%–4% e varia de 2%–9%
  • Rara na Ásia
• História familiar positiva: em 12%–40% dos pacientes
• Assintomática em 70% dos casos
• No geral, a incidência está a diminuir.

Etiologia

• Incerta: etiologias genéticas e infeciosas implicadas e provavelmente aditivas
• Genética:
  • Hereditariedade autossómica dominante com penetrância variável
  • Mutações dos genes SQSTM1, RANK e regiões dos cromossomas 5 e 6 estão todas envolvidas no metabolismo ósseo.
  • Mutações da linha germinativa em SQSTM1:
    • Aproximadamente 40% dos casos familiares de DOP
    • Aproximadamente 10% dos casos esporádicos
• Infeções víricas:
  • Menos bem estabelecido do que etiologias genéticas
  • Evidências substanciais para possível infeção dos osteoclastos por sarampo
  • A vacinação contra o sarampo pode explicar o declínio da incidência da DOP.

Fisiopatologia

Patogénese

• Uma doença dos osteoclastos
• A atividade dos osteoclastos acelera a taxa de remodelação óssea, causando crescimento excessivo e compromisso da integridade estrutural do osso afetado.
• A isto segue-se o aumento da atividade dos osteoblastos.
• O resultado é um osso aumentado e espessado, mas deformado e enfraquecido.
• Apenas algumas áreas do osso são afetadas, por razões desconhecidas.
• 3 fases sequenciais da DOP:
  1. Estádio osteolítico inicial: atividade osteoclástica predominante
  2. Estádio osteoclástico-osteoblástico misto
  3. Estádio osteosclerótico quiescente desgastado: predomina a atividade do osteoblasto.

Osteoclastos na DOP

• Têm características únicas:
  • Número marcadamente aumentado durante a fase osteolítica ativa
  • Aparência atípica/bizarra, com vários núcleos (até 100 em comparação com os 10-12 normalmente)
  • Inclusões intranucleares presentes em alguns
  • Hipersensibilidade à vitamina D
• 2 citocinas essenciais necessárias para a diferenciação dos osteoclastos:
  • Fator estimulador de colónias de macrófagos (M-CSF)
  • Ativador do recetor do ligante do fator nuclear κB (RANKL)
• A diferenciação é inibida pela osteoprotegerina (OPG; um recetor chamariz solúvel do RANKL) e modulada por outras citocinas e hormonas.
• As anomalias destas vias formam a base da etiologia genética da DOP.

Patologia grave

• Locais mais comuns:
  • Crânio
  • Coluna toracolombar
  • Pélvis
  • Ossos longos dos membros inferiores
  • O esqueleto axial ou o fémur proximal estão envolvido em 80% dos casos.
• Monostótico em 15% dos casos; poliostótico em 85%
• Osso focalmente alargado e deformado
• Espessamento irregular do osso cortical e esponjoso

Patologia microscópica

• Fase osteolítica:
  • Numerosas fossas de reabsorção
  • Osteoclastos em número aumentado e aberrantes
• Fase mista:
  • Muitas superfícies ósseas revestidas por osteoblastos arredondados
  • Tecido conjuntivo laxo, células osteoprogenitoras e numerosos vasos sanguíneos adjacentes ao novo osso
  • O tecido ósseo torna-se lamelar com um padrão de mosaico.
  • Córtex poroso
  • Estrutura trabecular espessada, mas estruturalmente pouco saudável
  • Evolui para uma fase osteosclerótica, com alguns osteoblastos e poucos osteoclastos remanescentes no osso em mosaico.
• Fase esclerótica (patognomónica de DOP):
  • Padrão de mosaico no osso lamelar
  • Parece um puzzle
  • Linhas de cimento proeminentes unindo unidades de osso lamelar orientadas aleatoriamente

Apresentação Clínica

Mais de 70% dos casos são assintomáticos.

Dor

• Transmitido pelos nervos do periósteo e deve-se a:
  • Sobrecrescimento ósseo
  • Hiperemia
  • Microfraturas
• Tipo de dor surda e dolorosa
• Constante, dia e noite
• Pior nos ossos que suportam peso

Deformidades e fraturas ósseas

Os locais envolvidos raramente mudam ao longo da vida do paciente.

• Cabeça:
  • Crânio aumentado com saliência frontal
  • Veias dilatadas no couro cabeludo
  • Invaginação basilar (ou seja, a ponta da apófise odontóide está acima do foramen magno)
  • Deformidade mandibular, má oclusão e doença periodontal
  • Estrias angioides (fissuras nas membranas de Bruch dos olhos, podem causar neovascularização da coroide)
• Coluna vertebral e pélvis:
  • Fraturas de compressão
  • Pélvis:
    • Dor
    • Artrite
    • Protrusio acetabuli (cabeça femoral projeta-se medialmente à linha ilioisquial)
• Ossos longos:
  • Deformidades arqueadas, com artrite das articulações adjacentes
  • Fraturas:
    • A fratura transversal no trocânter menor do fémur é a mais comum
    • A complicação mais comum nos ossos longos
    • Perda de sangue aumentada devido ao aumento da vascularização
    • O gesso ou a imobilização podem causar osteopenia grave.
  • Pele sobreposta aos ossos: quente devido ao aumento da vascularização do osso

Complicações do sobrecrescimento ósseo

• Neurológicas:
  • Perda auditiva e tonturas (devido envolvimento coclear e do nervo vestibulococlear)
  • Hidrocefalia
  • Instabilidade da marcha
  • Demência por roubo vascular devido à vascularização óssea
  • Estenose espinal
  • Isquemia da medula espinhal: devido ao roubo vascular
  • Radiculopatias (compressão nervosa)
• Metabólico:
  • Mais comum em pacientes não tratados com doença poliostótica
  • Insuficiência cardíaca de alto débito
  • Hipercalcemia durante a imobilização ou fraturas:
    • Hipercalciúria
    • Aumento do risco de cálculos renais
• Neoplásico:
  • Ocorre em < 1% da DOP
  • O risco é maior na doença poliostótica e de longa duração.
  • O osteosarcoma é o mais comum
  • Fibrossarcoma
  • Tumores de células gigantes:
    • Principalmente benignos
    • Causam destruição local
    • Raramente metastatizam

Diagnóstico

História

• Doentes idosos
• Fraturas patológicas
• Hipercalcemia após repouso na cama

Achados laboratoriais

• Fosfatase alcalina sérica:
  • Frequentemente elevada, com gama-glutamil-transpeptidase normal (ao contrário da doença hepática)
  • Elevação da fosfatase alcalina específica do osso (FAeo)
• Outros marcadores de remodelação óssea:
  • Crosslink de N-telopeptídeo urinário (NTX)
  • Crosslink do telopeptídeo C sérico (CTX)
  • Propeptídeo amino-terminal do procolagénio tipo I (PINP)
• Cálcio e fósforo séricos:
  • Normais na maioria dos pacientes
  • Podem estar elevados em casos de fratura ou imobilização
  • Se elevados num paciente em ambulatório sem fraturas, pode indicar outra patologia (ou seja, hiperparatiroidismo primário)

Imagiologia

• Ferramenta de diagnóstico mais importante
• Radiografias simples:
  • Lesões osteolíticas na DOP inicial: “osteoporose circunscrita” no crânio
  • Osso espessado, mais denso e alargado à medida que a atividade dos osteoblastos aumenta
  • Lesões líticas/escleróticas mistas, com progressão de lesões líticas em forma de “labareda” antes do espessamento do córtex e osso trabecular
  • Deformação da forma do osso
  • Pseudofraturas (linhas de Looser): pequenas fissuras na superfície convexa dos ossos longos
  • Envolvimento de protusio acetabuli e da linha iliopectínea
  • “Espinha de marfim”: vértebras espessadas e aumentadas
• Cintigrafia óssea:
  • Obter um scan basal em todos os casos.
  • Aumento da captação nos locais das lesões ativas
  • Pode ser a primeira alteração nos exames de imagem
• Outras modalidades:
  • Tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM)
  • Pode ser útil se houver suspeita de doença maligna
  • Avaliação das fraturas em casos selecionados.

Biópsia óssea

• Raramente necessária
• Para excluir doença maligna
• Situação clínica incomum (adulto jovem, etnia asiática)

Tratamento

Indicações para tratamento

• Doença sintomática
• Alterações radiológicas significativas
• Alterações bioquímicas significativas

Objetivos

• Reduzir a dor.
• Reduzir a taxa de remodelação óssea.

Tratamento farmacológico

• Bisfosfonatos (primeira linha – ácido zoledrónico):
  • Inibe a atividade dos osteoclastos
  • Efeitos adversos:
    • Problemas gastrointestinais (GI)
    • Sintomas semelhantes à gripe
    • Dor musculoesquelética
    • Osteonecrose da mandíbula (especialmente se tiver havido um procedimento dentário invasivo nos 6 meses anteriores)
    • Hipocalcemia
• Calcitonina (se os bifosfonatos não forem tolerados)

Intervenções cirúrgicas

• Fixação de fraturas
• Resseção de tumores ósseos
• Correção não emergente de deformidades ósseas
• Artroplastia articular
• Descompressão espinhal: após tratamento com bifosfonatos

Medidas adjuvantes

• Auxiliares da marcha
• Analgésicos
• Fisioterapia
• Aparelhos auditivos (se associado à perda auditiva)

Diagnóstico Diferencial

• Doença metastática: as 5 doenças malignas mais comuns que metastatizam para o osso são da tiroide, do pulmão, da mama, do rim e da próstata. O diagnóstico é estabelecido pela história, tomografia computorizada, ressonância magnética e biópsia.
• Osteomalácia: acentuado amolecimento e enfraquecimento dos ossos devido ao compromisso da mineralização e mais frequentemente causado por défice grave de vitamina D; semelhante à DOP devido à dor e ao aumento da fosfatase alcalina, mas não se vê os padrões de raio-X típicos da DOP. As pseudofraturas (linhas de Looser) da osteomalácia ocorrem no lado côncavo, não convexo, do osso.
• Osteossarcoma: uma neoplasia óssea primária. Ocasionalmente associado à DOP; a dor e o edema dos tecidos moles devem levar à realização de uma ressonância magnética para ajudar no diagnóstico. Faz-se biópsia óssea para confirmação.
• Tumor ósseo de células gigantes: tumores ósseos benignos que podem ser localmente agressivos. Associado a dor aumentada e edema. Pode ocorrer em associação com a DOP (geralmente no crânio ou pélvis de pacientes com doença poliostótica); também pode surgir em tecidos não ósseos. O diagnóstico é confirmado com ressonância magnética e biópsia.